男性，44岁，弥漫大B细胞淋巴瘤双打击八疗后病例分析

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代问诊于2021年11月17日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，44岁

2019年初出现腹部隐痛，大便不成形，气多，行肠镜无明显异常，诊断为肠功能紊乱，口服益生菌，治疗无改善，后2年左右无关注。

2021.3触摸到腹部肿块，医院增强CT示肠系膜左中下腹肿块，大小约5.1*4.4*5.9cm。

2021.4.15医院病理诊断：(左侧中下腹部肠系膜区)高级别B细胞淋巴瘤，考虑弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3(-)、CD20(+)、Ki67(95%+)、CD21(-)、CD10(+)、BCL-6(+)、MUM1(-)、BCL-2(+)、  C-Myc(60%+) 、CD30(-)、CK-pan(-)；CyclinD1(-)、CD5(-)、TDT(-)；EBER ISH(-)。FISH：C-MYC基因断裂阳性(71%)，BCL-2基因断裂阳性(47%)，BCL-6基因断裂阴性。

2021.4.19 医院行PET/CT：左颈部(较大短径约5mm,SUVmax6.3)、肝门区、小肠系膜、腹膜后、双侧髂血管旁、左侧腹股沟多发淋巴结，较大者位于左侧中下腹(大小约5.5*3.9cm,SUVmax 27)，考虑淋巴瘤累及；两肺散在小结节及斑点灶，未见代谢增高，考虑良性增殖灶；左上肺大泡；气管小憩室。

2021.4.28骨髓形态学：骨髓有核细胞量中等，粒:红=5.54:1；粒系分类以中性晚幼粒细胞及以下阶段粒细胞增生为主，局部穿刺部位未见明显淋巴瘤骨髓浸润表现。诊断为双打击，III期B，aaIPI评分1分。

2021.4.22、5.1医院予以第1-2周期venetoclax+R+DA-EPOCH方案(venetoclax 100mg d1+200mg d2、400mg d3-10+RTX 600mg d0+VP16 78mg d1-4+VDS 1mg d1-4+多柔比星脂质体40mg d1+CTX 1.17g d5+DXM 15mg d1-5)治疗。

2021.6.3、6.24予以第3-4周期venetoclax+DA-EPOCH-R方案(venetoclax 400mg d1-10+RTX 600mg d0+VP16 78mg d1-4+VDS 1mg d1-4+多柔比星脂质体40mg d1+DXM 15mg d1-5+CTX 1.17g d5）治疗。

2021.7.20(4疗后)行PET/CT：腹膜后腹主动脉旁、系膜间多发稍大淋巴结显示，较大者位于左中下腹膜间(大小约1.3*2.2cm,SUVmax 1.9)；扫描区骨髓腔代谢普遍轻度增高(SUVmax4.0)，请结合临床；食管全程呈代谢不均匀增高(SUVmax4.5)，考虑炎症；双肺细支气管炎改变，左上肺非气囊，双肺散在纤维灶，气管憩室。(肝血池SUVmax2.2,纵隔血池SUVmax1.3)

2021.7.21予以第5周期venetoclax+DA-EPOCH-R方案（venetoclax 400mg d1-10+RTX 600mg d0+VP16 78mg d1-4+VDS 1mg d1-4+多柔比星脂质体40mg d1+DXM 15mg d1-5+CTX 1g d50治疗。

2021.8.5于5疗后6疗前在未用动员剂的情况下，采干两天，失败，采到的量大概是需要量的1/10。

2021.8.12、9.6、9.27予以第6-8周期venetoclax+DA-EPOCH-R方案治疗，剂量同前。(第2、3、4、5、7次治疗予以加鞘注预防中枢侵犯)

2021.11.1(8疗后)行PET/CT：左侧系膜间隙见一淋巴结，紧贴小肠，FDG代谢稍增高(直径约0.5cm,SUVmax 3.3)，较前为新发，建议密切随访；余后腹膜腹主动脉旁、系膜间稍大淋巴结显示，形态及代谢较前基本相仿(大小约2.5*1.2cm,SUVmax 1.7)；左肺下叶背段见一实性密度结节影，FDG代谢增高(直径约0.4cm,SUVmax 0.9)，较前新发，先考虑炎性结节，建议密切随访；气管憩室，部分椎体退变。(肝血池SUVmax2.3,纵隔血池SUVmax1.4)

2021.11.13 增强CT：腹膜后、肠系膜根部、两侧髂血管旁急双侧腹股沟多发淋巴结增大，对比前CT周围水肿好转，余大致相仿；十二指肠水平段局部管腔变窄，请结合临床。

目前主治建议：增强CT每月检查密切随访；奥布替尼和BCL-2抑制剂维持，用量为奥布每天4颗，BCL-2抑制剂每天4粒吃10天停10天还是吃14天停14天，待确认；休息一个月左右再次尝试动员采干移植。

疑问

1、根据2021.11的PET/CT结果，请主任做出疗效评价。结合二代测序结果，两种靶向药是否可以同时服用？联合效果如何？建议服用多久？

2、5疗后6疗前在未用动员剂的情况下采干失败，采到的量大概是1/10，是否建议再次使用动员剂采干移植？有无好的对应措施？

3、FISH检测C-MYC基因断裂阳性（71%），二代测序MYC未检测到变异，两项检测结果不同，请问主任以哪个为准？

4、一直以来大便不成形，化疗期间痔疮多次发作，刚做过的PET/CT是否能看到肠胃有问题？还有无必要做肠胃镜进一步检查及痔疮手术？

5、目前的情况是否可以参加临床CAR-T试验组？移植和卡替如何选择？

6、此患者预后如何？今后有哪些注意事项？

答复

1、2021年1月PET/CT，如不考虑系膜间隙新发淋巴结，则扔为代谢缓解，如为肿瘤新发病灶则为PD，目前仅凭PET结果无法判断，肠系膜间有时因脂肪炎症产生黄色瘤，PET无法鉴别，需①取活检患者目前淋巴结过小，不适合活检。②密切监测淋巴结变化趋势，如逐渐增大，可考虑活检。

2、奥布替尼+维奈托克，可以同服，可根据血象调整两药剂量，目前维持治疗多1-2年，或根据循环血ctDNA或MRD（IGHC重排）转阴后半年。

3、采干失败可能与R-EPOCH方案，联合维奈托克有关，部分病人骨髓受抑制较明显，采干前可尝试停维奈托克一段时间。基因断裂，二代测序无法测出，易位测序可以测出，无矛盾，一般基因断裂预后较易位差。

4、胃肠镜检查更合适，有条件同时做消化道菌群测定更好，痔疮手术最好结束治疗后做。

5、有条件做CART更好，因患者多发基因突变，且有DDX3X，GNA13等，双打击等，在化疗基础上或自体，或CART可使缓解深度增加，目前无＞1.5CM肿瘤病灶，可能无法入实验组，可参加研究者发起的CART试验。

6、定期复查，3个月一次，尤其需关注肠系膜淋巴结。

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