关于鞘注的一点儿经验

刘问宾 · 发表于 2022-2-27 15:19:52

我的方案里有鞘注，已经打了4次，结合这几次的经历，谈点儿经验，希望可以帮到病友。

一，什么是鞘注
鞘注就是讲化疗药物注射到蛛网膜下腔的脑脊液环境里。中枢神经包括大脑和脊髓，浸泡在脑脊液这个液体环境里。脑脊液是由大脑脑室脉络从分泌，经过脑脊液循环回到静脉，100ml左右，但是每天能生产500ml，是动态平衡的，对中枢神经有保护，营养作用，最大的作用是维持颅内压。如果脑脊液丢失大于产生，则颅内压降低。如果产生大于吸收则颅内压增高。

二，低颅压头痛
颅压的高低会有相应的症状，对于鞘注和腰麻的病人最常见的是低颅压头痛。低颅压的原因是腰穿针刺破硬膜与蛛网膜后，脑脊液由针孔流出，流出的量取决于穿刺针的粗细和脑脊液的压力大小。当流失过多导致颅压降低时，就会引起低颅压头痛。具体表现为以后脑和颈肩部的疼痛不适，躺下缓解或减轻，做起或站起出现或加重。坐或者站时受重力影响，脑脊液会向脊髓方向集中，增加穿刺部位的压力，进一步丢失脑脊液，使颅压更低，躺平则缓解（丢失量大，躺平也缓解不了，很少发生）。这也是为什么腰穿后去枕平躺6小时的原因。

三，为什么要鞘注
中枢神经系统的保护机制里有血脑屏障，在毛细血管与脑组织之间有一层屏障，作用是阻止大分子物质进入脑组织。静脉药物很多都不能通过这层屏障，所以为了更好的治疗中枢神经的病变，发明了鞘注这种方式。鞘注可以把药物直接打到脑脊液里，随着脑脊液循环到达病灶，直接高效。鞘注的甲氨蝶呤是10㎎，静脉输注的甲氨蝶呤在10g左右。查了1000倍。所以鞘注对身体的伤害要小，但是一定明确，鞘注替代不了静脉，静脉有静脉的好处。

四，如何避免鞘注的并发症
主要是腰疼和头疼。难点在操作，困难操作的原因很多，有医生因素（技术不熟练），有病人因素，包括年纪大骨质增生，体位摆不好弓腰不够等。反复操作会对腰椎韧带造成损伤从而引起腰疼（剖宫产后腰疼主要是孕激素导致韧带松弛引起的，跟腰麻关系不大）。头疼除了去枕平卧6小时，还可以采用细针穿刺，损伤小脑脊液流出就少。
还有个细节，这是重点：注射药物可以稍快一点儿，帮助药物迅速在脑脊液中扩散；稍微等一两分钟再拔针，给药物扩散时间。因为，针拔出后，脑脊液是马上跟着出来的，流出到硬膜外，而注射部位的脑脊液药物浓度最高，也就是说丢失的脑脊液里有高浓度药物，药物丢失越多越影响治疗效果。以上两个措施都是为了降低药物丢失。
大家也不必因为没有采用细节而紧张，现在的腰穿针很细，直径0.6㎜，丢失的脑脊液很少，这也是为什么大部分人没有头疼的原因。

五，我的经验
建议大家找经验丰富的医师操作，完全配合医生指令，增加成功率。我是在家里做鞘注的，出院第二天，请麻醉师来家里，操作前紫外线灯消毒1小时。鞘注完平躺半小时，没有不舒服就该干嘛干嘛了，我已经做了4次，都挺好。
为什么要找麻醉师，因为第一，麻醉师的经验丰富，他们每天都在做腰穿。第二，麻醉包里的腰麻针更细，针尖是笔尖式，对蛛网膜损伤更小，几乎没有脑脊液外流。
有条件的病友可以尝试，但是需要取脑脊液化验的病友不能在家里做。

最后祝治疗中的病友早日CR，CR的病友永不复发！

图1是脑脊液外流到硬膜外，图2第一个针是腰麻针，第二个是腰穿针。图3是针尖的对比。笔尖式是把蛛网膜撑开，退针后蛛网膜闭合，斜面针尖是刺破。

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