代问诊于2021年10月28日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史 男性，42岁 2020.9.12于4天余前于当地医院体检发现脾占位，无腹痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷气喘等不适。2020.9.9区医院上腹部MR示：符合脾内占位性病变并腹腔及腹膜后淋巴结肿大MRI表现；肝内海绵状血管瘤；少量腹水。未予特殊治疗，后于2020.9.15转入省立医院行腹腔镜脾切除+中转开腹淋巴结清扫术。 2020.10.5省肿瘤行PET/CT：脾淋巴瘤切除术后，术区结节状高代谢(SUVmax20.2)，术后炎性与受累不易鉴别，因距离手术时间较短，首先考虑术后炎性可能性大；腹腔、膈脚后、腹膜后、右侧腹膜后间隙多发淋巴结受累伴高代谢(短径约1.7cm,SUVmax34.3)；胃体大弯侧胃壁高代谢(SUVmax13.7)，考虑受累，必要时镜检；右肺下叶结节伴高代谢(长径约1.3cm,SUVmax22.5)、右肺门增大淋巴结伴高代谢(长径约1.0cm,SUVmax15.0)，考虑受累；前腹壁略高代谢(SUVmax4.3)，考虑术后改变，另腹腔置管术后改变；鼻咽高代谢(SUVmax 3.7)，考虑炎症；双侧扁桃体高代谢(SUVmax7.3)，考虑炎症或生理性摄取；双侧上颈部小淋巴结伴略高代谢(短径约0.6cm,SUVmax3.8)，首先考虑炎性淋巴结，建议观察；前列腺钙化灶。 2020.10.5骨髓病理：骨髓增生大致正常，粒红巨三系造血细胞增生，未见异常淋巴细胞增生。基因重排：Ig、TCR均阴性。WT-1基因定量:0.0000%。骨髓流式：髓系原始细胞比例偏低；淋巴细胞比例不高，B细胞及浆细胞未见明显单克隆性；粒细胞发育模式未见明显异常。骨髓染色体：46,XY[20]。 2020.10.6病理会诊：(脾脏)弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB型。免疫组化：CD20+，CD3-，CD5-，CD10+，MUM1+，CD30-，MYC+( 60%)，BCL2+，Ki67阳性率80%，CD21残留淋巴滤泡FDC+。FISH : MYC基因重排阴性，部分细胞可见3-4个MYC基因信号；BCL2基因重排阴性，部分细胞可见5-7个BCL2基因信号；BCL6基因重排阴性，部分细胞可见3-6个BCL6基因信号；TP53基因缺失阳性。诊断为IV期A组，双表达。 2020.10.7胸CT：右肺下叶结节，淋巴瘤肺内浸润不除外，请结合临床；右肺门淋巴结肿大，建议随诊。提示给予R-CHOP后预后差，建议加用来那度胺，患者及家属拒绝并签署拒绝书。 2020.10.8于省立医院予以第1周期R-CHOP方案(美罗华700mg d0+环磷酰胺1.4g d1+表柔比星70mg d1、60mg d2+长春地辛4mg d1+泼尼松 100mg d1-5)治疗。2020.10.30、11.21予以第2-3周期R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2020.12.15增强CT：右肺下叶结节，范围较前稍缩小，建议治疗后复查；右肺门淋巴结，较前略缩小；脾切除术后改变；右肾小囊肿；前列腺增生并钙化。超声：甲状腺结节，TI-RADS 2类。提示未达部分缓解标准。 2020.12.18、2021.1.10、2021.2.4予以第4-6周期R2-CHOP方案(来那度胺25mg d1- d10+美罗华700mg d0+环磷酰胺1.4g d1+表柔比星70mg d1、60mg d2+长春地辛4mg d1+泼尼松100mg d1-5)治疗，并行3次腰穿鞘注(地塞米松5mg+甲氨喋呤10mg+阿糖胞苷30mg)。 2021.3.12(6疗后)省肿瘤行PET/CT：脾淋巴瘤切除术后改变；腹腔、晒脚后、腹膜后、石侧腹膜后间隙多发淋巴结受累，胃体大弯侧胃壁受累，右肺下叶及右肺门淋巴结受累治疗后明显好转，仅右肺下叶受累伴略高代谢(长径约1.0cm,SUVmax3.1)，PET评分3分；副鼻实炎症；前列腺钙化灶。(纵隔血池SUVmax2.9,肝血池SUVmax3.5) 2021.4.1心脏超声：心内结构大致正常。 2021.4.1予以第7周期R2-CHOP方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注。脑脊液常规、脱落细胞学未见异常；脑脊液生化：葡萄糖4.39 mmol/L。本建议完成8疗程治疗，但因7疗后副作用明显，还发烧了4天，就进入了临床随访阶段。 2021.6.9胸部CT：两肺纹理增多；右肺下叶高密度灶，最大截面约1.6*1.1cm，较前略增大；右侧肋骨陈旧性骨折；脾脏术后改变；前列腺钙化。 2021.8.5胸部CT：右肺下叶高密度灶，最大截面约2.8*2.2cm，较前增大。 2021.8.9省肿瘤行PET/CT：脾淋巴瘤切除术后改变；右肺下叶受累伴高代谢，较前体积增大，代谢增高(大小约2.6*2.8cm,SUVmax20.9)，病灶旁小结节灶伴略高代谢(长径不足0.3cm,SUVmax1.4)，考虑受累可能性大；余未见异常高代谢灶，综合评价较前进展；双侧筛窦炎症；前列腺钙化灶。(纵隔血池SUVmax2.5,肝血池SUVmax3.6) 2021.8.27胸部CT：右肺下叶高密度灶，最大截面约3.2*3.0cm，较前增大。遂行胸腔镜结节摘除术。 2021.9.5省立医院病理诊断：(右肺下叶结节)弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB型。免疫组化：CD3(-)，CD20(+)，PAX5(+)，CD21(-)，Ki-67(95%)，TTF1(-)，NapsinA(-)，CK(AE1/AE3)(-)，CD10(-)，c-myc+(90%)，P53(+)，BCL6(-)，BCL2(+)，MUM-1(+)，CyclinD1(-)。 2021.10.10突然出现头晕、嗜睡，伴有肠胃不适，渐重，伴身体乏力。 2021.10.19行MR示：透明隔、左侧基底节区、左侧丘脑区异常信号灶，建议强化扫描，除外淋巴瘤；脑内多发缺血灶；副鼻窦炎；颈椎退行性变；C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出。胸CT：右肺术后改变；右肺钙化灶；右肺门肿大淋巴结影；右侧胸腔积液；右侧一肋骨陈旧性骨质；脾脏缺如，建议结合临床。 2021.10.25头颅核磁：透明隔、左侧基底节区、松果体、垂体区见有结节状明显强化灶，考虑颅内淋巴瘤多发转移。 目前患者伴有发热，主治建议尽快治疗，考虑原发病所致。
疑问 1、根据患者复发后的病理诊断，是否需要完善FISH或二代测序？ 2、针对目前的发热情况，请问主任有无针对性的治疗方法？(想去北京治疗,但由于发热无法前往) 3、请主任出具下一步的治疗方案？还需要加用哪些靶向药物？建议完成几个周期治疗？ 4、如后期治疗效果佳，是否建议移植？建议自体移植还是异基因？患者获益分别如何？ 5、或何时考虑脑部放疗或CART治疗？
答复 1、根据患者复发后的病理诊断，可以考虑完善FISH或二代测序，有利于病情判断，可能对一些靶向药物的应用有指导作用。 2、针对目前的发热情况，应进行发热原因的检查和分析，确定可能的发热原因，然后制定治疗方案。如果考虑是肿瘤原因为主，则可以考虑更换化疗方案。如果不能排除感染，必要时可以加较强抗生素治疗。 3、下一步的治疗方案的考虑。因为病人有颅内侵犯，要考虑药物进入颅内的问题。可以考虑用美罗华+大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷的方案和R-GDP+替莫唑胺的方案交替进行。 如果考虑增加靶向药物，可以增加奥布替尼或泽布替尼。一般做2个周期左右要根据病情做检查和评估，然后再考虑下一步治疗。现在是复发难治状态，难说一共几个周期，一般要尽量治疗到肿瘤消失。 4、如后期治疗效果佳，可以建议移植。一般首先考虑自体移植，如果自体移植失败了可以考虑异体移植。一般认为两种移植方法都有效，自体移植复发率高于异体移植。但是移植相关死亡率、毒副作用、治疗费用方面，异体移植明显高于自体移植。因此一般医生建议先做自体移植。 5、何时考虑脑部放疗或CART治疗？ 如果治疗后颅内肿瘤完全消失，或基本消失，可以放疗巩固疗效。或者化疗无效，做姑息性放疗，缓解病情和症状，但复发率高。 CAR-T细胞治疗是个新生事物，还需要积累经验。一般来说，如果更换多个化疗方案仍然无效，可以考虑CAR-T治疗，有研究认为CAR-T细胞对颅内外的淋巴瘤均有效果。但也有医生担心中枢神经系统副作用会比较大，可能危及生命。但是也有相反的意见。也有医生认为自体干细胞移植后行CAR-T细胞治疗会对难治复发的淋巴瘤患者更有效。目前没有定论。这个病人病变广泛，侵犯颅内，再做一到两种方案如果无效，就可以考虑CAR-T治疗。
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发表于 2022-1-6 15:57:28
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