女性，66岁，双表达弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2021年8月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，66岁

2021.1出现不明原因发热，最高体温达39℃，多于午后发热，发热前轻微发冷，发热时感口干、全身乏力不适明显；自服药物后(具体不详)出现寒战、高热，体温达40℃，于眉山市人民医院予以头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗，病情无缓解，仍有发热不适。后于医院住院治疗，诊断为肺部感染、EB病毒感染、肝功能不全、中度贫血、低白蛋白血症、十二指肠炎、胃多发息肉、慢性非萎缩性胃炎伴痘疹、筛窦炎、蝶窦炎、上颌窦炎、卵圆孔未闭？，予哌拉西林他唑巴坦钠、更昔洛韦抗感染、保肝、护胃、退热及对症治疗，未诉发热不适后出院。

2021.1.27医院行PET/CT：全身未见确切恶性肿瘤征象；双肺钙化灶；双肺散在结节倾向炎性；纵隔及双侧肺门淋巴结伴糖代谢增高(SUVmax3.23)，部分淋巴结伴钙化，倾向炎性或反应性改变;肝右叶钙化灶;脾内钙化灶；左肾囊肿；子宫术后缺如；双侧筛窦、蝶窦、上颌窦炎。

2021.3患者再次发热，最高温度39°C，伴腹泻，平均每天3-5次水样便，连续5天左右，发热多出现于午后，上午及下午偶有发热，自觉发热症状较前加重，入院检查。

4.29行CT：双肺散在钙化灶，双肺门、纵隔淋巴结钙化；左冠脉钙化；左第2肋骨前支陈旧性骨折。

5.17行MRI：脑内少许缺血灶；轻度脑萎缩；空泡蝶鞍；左侧上颌窦炎症。

5.24医院行PET/CT：颈胸腹部及右侧大腿皮下糖代谢增高淋巴结，倾向良性病变，肿瘤性病变不除外；纵隔肺门淋巴结大小、数量、糖代谢较前未见明显变化；颈部、双侧腋窝、腹部及右侧大腿皮下多发糖代谢增高淋巴结均为新发病灶(较大者位于腹主动脉旁,大小约16*13mm,SUVmax9.84)；双肺结节多系炎性，双肺钙化灶；肝右叶钙化灶；脾内钙化灶；子宫术后缺如；蝶窦及左侧上颌窦炎；右侧小腿静脉曲张。

5.31医院病理诊断：(左颈部)侵袭性B细胞淋巴瘤，首先考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，多系非生发中心。免疫组化：CD20(+)、CD79a(+)、CD19(+,p)、CD3(-)、CD5(+)、CD30(-)、CD10(-)、BCL-6(+)、MUM-1(+)、BCL-2 (+,>90%)、C-MYC(+,约70%)、CyclinD1(-)、CD23(-)、TdT(-)、P53(+,约70-80%)、PD-1(-)、Ki-67/MIB-1(+,>90%)、EBER1/2-ISH(-)。FISH：未检出c-myc、bcl-2、bcl-6基因易位。

6.1于医院予以第1周期R-CHOP方案治疗，输注利妥昔单抗后出现寒战、发热，给予琥珀酸氢化可的松处理后体温恢复正常；化疗后出现重度骨髓抑制，中性粒细胞最低0.5*10^9/L，体温38℃。

6.2医院骨髓病理：骨髓造血细胞增生尚活跃，以粒系统为主，局灶区窦内见少数B表型细胞浸润，体积中等偏大至大，CD5(弱+,少数)，考虑为B细胞淋巴瘤，倾向侵袭性B细胞淋巴瘤。免疫组化：局灶区窦内淋巴细胞CD20(+)、CD3(-) 、CD5(弱+,少数)、CD10(-)、

CD23(-)、CyclinD1(-)、CD43(-)、SOX-11(-)、LEF-1(弱+,少数)，约占有核细胞3%-5%，

体积中等偏大至大，呈窦性浸润；浆细胞CD138(+)、Igx(+,少数)、Ig(+,少数)，约占有核细胞1%-3%。骨髓流式：查见克隆性B淋巴细胞(CD5+)。诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，伴双表达，IV期B组，IPI评分3分，高危组。

7.1予以第2周期R-CHOP+来那度胺10mg po d1-10方案治疗，剂量同前。

治疗期间无其它不适，10余天前腿部起了带状疱疹，目前已结痂。

疑问

1、根据患者存在的不良预后(CD5+、双表达等)，目前的方案是否需要调强？R-CHOP后已出现重度骨髓抑制的情况下，是否可以耐受其他方案？

2、根据二代测序结果，有无其它靶向药物可以加用？请主任出具具体的用药方案以及用药规范。建议几疗后再行PET/CT进行评估？

3、根据患者的年龄及耐受情况，之后是否建议衔接自体移植？若暂时不考虑移植，需要哪些方案做维持治疗？建议维持多久？

答复

1、患者DLBCL，non-GCB型，ⅣB期，CD5+，双表，基因分型MCD亚型，IPI＞3分，BCL-2（90%），C-myc（＞70%）以上均为预后不良因素。

2、骨髓造血功能能耐受情况下，建议给予调高化疗，如R-EPOCH等，患者初诊时合并感染，此时骨髓耐受功能较差，体能状态也较差，随肿瘤被控制，许多患者体能状态和骨髓造血功能逐渐恢复，因此①如患者也有类似情况，可第三疗程根据患者的耐受情况逐渐调整化疗（初使用高剂量方案时可适当减量）②如造血功能扔很脆弱，可加强靶向用药，如BTk抑制剂，血象能耐受时，可联合来那度胺（可调整剂量）如IR₂+CHOP（具体各药剂量由管床大夫根据患者情况调整，网上无法给具体用药）

3、一般2疗后，3疗前PET评估。

4、患者年龄较大，能否自体移植，需看疗效及骨髓造血功能。

5、如不移植，肿瘤较好的达到完全缓解，可用BTKi或来那度胺+美罗华维持，一般维持1-2年，如缓解不满意，可考虑CART治疗+靶向药维持。

6、中枢预防。

7、咨询结核病专家，是否给予抗痨治疗。

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