代问诊于2021年10月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，63岁 冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2021.2无明显诱因出现尿频，伴出现阴道黄色分泌物，遂于2021.2.21区中心医院查B超示：子宫前方实质块，肌瘤伴变性？左侧混合块，附件来源。行MRI示：子宫多发肿块，考虑多发肌瘤合并恶性可能性大；左侧盆壁处结节。为行进一步诊治，遂转诊附属肿瘤医院。 2021.2.27行PET/CT：子宫占位累及阴道上段，与两侧附件分界不清，FDG高代谢(最大范围约10.2*8.9*11.0cm,SUVmax34.2)，考虑MT可能；盆壁多发结节(大者约1.7*0.9cm,SUVmax10.5)、双侧骼血管旁和左侧腹股沟淋巴结，FDG代谢异常增高(大者约4.0*2.1cm,SUVmax29.8)，MT可能；右侧咽旁小淋巴结，FDG代谢增高(直径约0.6cm,SUVmax4.7)，随访；左侧上颌窦慢性炎症；左上肺类小结节，随访；两上肺慢性炎症；左下肺肺大泡；脂肪肝；左侧肾盂；输尿管扩张、积液(最大截面约3.2*1.5cm,其内液体可见放射性摄取)。于2021.3.3行根治性子宫切除+腹膜后淋巴结切除术+双附件切除术+盆腔肿块切除术+双输尿管支架置管术。 2021.3.23病理诊断：(子宫)弥漫大B细胞淋巴瘤。(右侧闭孔)见淋巴瘤侵犯。免疫组化：CD20+，CD79a+，CD10+/-(弱阳性)，BCL-6+，Bcl-2(约70%+)，MUM1+，MYC(约20-30%)，P53+(约70%)，CD30-，CD3-，CD5-，ki-67+(约80%)。4.6患者出现发热，最高体温达40℃，于奉贤区中心医院予消炎、退热等处理后，体温下降。 2021.4.8查血示：(心肌酶)天门冬氨酸氨基转移酶68 IU/L，乳酸脱氢酶362 IU/L；(血常规)白细胞计数18.8*10^9/L，中性粒细胞计数17*10^9/L，血红蛋白101 g/L；氨基末端B型利钠肽前体2071 pg/mL；(生化)葡萄糖6.76 mmol/L，前白蛋白171 mg/L，丙氨酸氨基转移酶86 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶72 IU/L，白蛋白31 g/L，白球比例1.07，尿素9.4 mmol/L，肌酐126 μmol/L，尿酸575 μmol/L，载脂蛋白AI 0.89 g/L，乳酸脱氢酶412 IU/L，胱抑素C 1.43 mg/L，血清铁2.3 μmol/L，铁饱和度7.2%，总铁结合力32.1 umol/L；(免疫)【免疫】免疫球蛋白IgM 0.42 g/L，补体C3 1.46g/L，补体C4 0.52 g/L，类风湿因子14.3 Ku/L，CRP 250.2 mg/L，降钙素原7.03 ng/mL，β2-微球蛋白3150 ng/mL，铁蛋白728.5 ng/mL，转铁蛋白1.36 g/L；(凝血)Fg 5.7 g/L，抗凝血酶Ⅲ活性81%，纤维蛋白降解产物9.4 mg/L，D-二聚体定量2.41 mg/L；25烃基维生素D 21.64 nmol/L；乙肝7项均阴性。 2021.4.9住院后仍有高热，考虑泌尿系感染，予以万古霉素、甲硝唑等治疗后体温恢复正常。 2021.4.15医院骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红比减低。红系增生尚活跃；粒、巨二系增生活跃，粒系伴核右移，部分粒细胞颗粒增多增粗；骨髓MRD：未见异常。骨髓病理：造血细胞三系增生基本正常范围，未见明显异型成份。骨髓染色体：46,XX。骨髓基因Ig重排均阴性。诊断为Arbor IV期，IPI评分5分，ECOG评分3分，骨髓未累及。 2021.4.17医院予以第1周期分段CHOP-R方案(环磷酰胺570mg d1、3+长春新碱2mg d1+多美素20mg d1、26mg d3+强的松50mg d1-5+美罗华600mg d4)治疗。 2021.4.24病理会诊：(子宫)弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心亚型。免疫组化：CD20(+)，CD79a(+)，CD19(+)，Bcl-6(60%+)，CD10(60%+)，MUM-1(80%+)，CD22(弱+)，Bcl-2(90%+)，c-myc(40%+)，CD30(约1%+)，Ki67(90%+)，CD5(-)，CD21(-)，EBER(-)。FISH：t(14;18) (q32;q21)IGH/BCL2融合探针检测阴性，3q27 BCL6分离探针检测阳性，8q24 C-MYC分离探针检测阴性，17p13 TP53探针缺失检测阴性、15%的肿瘤细胞可见TP53缺失，6p25 IRF4分离探针检测阴性。基因重排：发现IgK基因重排、未发现IgH基因重排。 2021.4.30泌尿系统CTU：膀胱小肠瘘可能；双侧泌尿系DJ管留置，双侧输尿管及双肾盂轻 度扩张；子宫及双侧附件术后改变；骶右前方、左侧盆壁及盆底多发渗出，伴盆腔肠管肠粘连；右侧骼外血管旁及左侧腹股沟淋巴结肿大；腹膜后多发淋巴结显示，部分稍大；肠系膜脂膜炎；胆囊炎。增强CT：两肺散在少许慢性炎症；两侧少量胸腔积液；子宫及双侧附件术后改变、骶右前方、左侧盆壁及盆底渗出改变；右侧骼外血管旁淋巴结肿大，左侧腹股沟淋巴结稍大；双侧肾盂轻度扩张。心脏超声：超声心动图检查未见明显异常。 2021.5.6予以第2周期R-CHOP方案(美罗华600mg d0+环磷酰胺1140mg d1+长春新碱2mg d1+多美素46mg d1+强的松50mg d1-5)治疗，化疗结束后予津优力预防粒缺。 2021.5.10医院分子病理：检测到具有明确临床意义的基因变异：MYD88、KMT2D、TP53、TMSB4X、CD79B、MEF2B；检测到临床意义尚不明确的基因变异:TBL1XR1、CCND3、LRRN3、RET、BTG1、PIM1、NOTCH2、EBF1、MYOM2、KMT2D、ATM、RIPK1。 2021.6.1予以第3周期DR-CHOP方案(地西他滨15mg d-5-d-1+美罗华600mg d0+环磷酰胺1140mg d1+长春新碱2mg d1+多美素46mg d1+强的松50mg d1-5)治疗，并于6.4行腰穿鞘注。(由于检测到TP53突变，故加用地西他滨) 2021.6.4脑脊液常规：无色透明，潘氏弱阳性；脑脊液生化：有核细胞计数1*10^6/L，蛋白定量542.72 mg/L，氯化物130 mmol/L，糖3.19 mmol/L；脑脊液流式：未见异常细胞。 2021.6.29(3疗后)医院行PET/CT：子宫附件全切除术后，术区未见异常高代谢灶；腹壁切口代谢轻度增高(SUVmax1.9)，考虑术后改变；L5椎体前方小淋巴结显示，代谢轻度增高(短径6mm,SUVmax2.5)，建议与治疗前PET/CT对比；右侧基底节区钙化灶；双侧上颌窦粘膜增厚，代谢不高，考虑副鼻窦炎；双肺尖局部胸膜增厚，双肺多发斑片索条影；双肺散在微小结节，代谢不高，随诊；脊柱退行性变(纵膈血池SUVmax2.6,肝脏血池SUVmax3.9)。中期评估效果为CR。 2021.7.2予以第4周期DR-CHOP方案治疗，剂量同前。 2021.8.2予以第5周期DR-CHOP方案治疗，由于之前治疗骨髓抑制明显，遂予以调整剂量为：地西他滨15mg d-5-d-1+美罗华600mg d0+环磷酰胺1000mg d1+长春新碱2mg d1+多美素36mg d1+强的松50mg d1-5。 2021.8.30入院后自觉左髋部、左下肢酸痛不适，MR检查未见明显异常，予普瑞巴林、芬太尼贴止痛治疗。 2021.8.31予以第6周期DR-CHOP方案治疗，剂量同前，出院时仍诉左髋部、左下肢酸痛不适。 2021.9.29(6疗后)医院行PET/MR：子宫附件形切除术后，目前术区未见异常高代谢灶；左侧额叶腔隙灶；双侧筛窦及上颌窦粘膜增厚；副鼻窦炎；乙状结肠局部代谢稍增高(SUVmax4.7)，考虑炎性病变可能；L4左侧椎间孔内神经根代谢稍高(SUVmax3.2)，左侧腰大肌后缘长条状代谢稍增高(SUVmax5.0)，请结合临床病史。 目前患者疼痛厉害，主要集中在左腿，据述整条腿处于麻木状态且无力，整条筋绷着的感觉；无法站立，左侧腹股沟酸痛较厉害，经常有撕裂感的酸痛；疼痛时伴额头、头颈间冒虚汗；自9.20起一直服用散利痛。原本还可以下床走路，9.30起无法下床走路，且无法翻身，只要一动弹，左侧大腿根部的筋像撕裂一样的疼痛，如厕也受到影响。
疑问 1、根据患者结疗后的评估结果，请主任做出疗效评价；SUV值高的地方是否能表明性质？若无法判断，还需要做什么检查明确？ 2、如为淋巴瘤新出现的病灶，请主任出具下一步的治疗方案和用药规范，建议做几次腰穿鞘注？ 3、针对疼痛问题，有无有效的止痛方法？手术、或放射治疗是否可行？ 4、在什么情况下建议做自体移植或CAR-T治疗？如何判断患者是否耐受？患者获益分别如何？
答复 1、根据瑞金医院病理会诊，患者DLBCL，GCB型，三表达，MYD亚型，伴TP53突变，子宫，附件，盆壁多发结外病变，IPI5分，脑脊液蛋白增高，BCL-2（90%）ki67（90%）上述均为预后不良因素，且具有中枢神经系统转移的高危因素，9.26 PET/MR，原有病灶代谢缓解，但L4左侧椎间孔及腰大肌后缘高代谢处，需除外新发病灶，建议；①腰大肌后缘及乙状结肠高代谢处活检。②给予含高剂量MTX的方案中枢预防，及试验治疗，同时加用泽布替尼或奥布替尼。③神经活检易造成神经永久损伤，请咨询神外是否能局部（神经根）活检，如不能病理证实，可根据试验治疗结果协助判断。 2、如为新发病灶，需按CNS淋巴瘤治疗（含高剂量MTX的方案）靶向药BTKi+来那度胺，鞘注对脑脊液，脑膜病变有效。 3、针对神经受累引起的痛疼，局部照射加MTX化疗有效。 4、如明确神经受累，含高剂量MTX的方案；MATix或COPADM等诱导4-5个，加自体或CART巩固，结疗后靶向药维持。 5、复查腰穿，如明确CSF受累，必要时移植+CART治疗。
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发表于 2021-10-28 12:06:45
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