女性，51岁，胃弥漫大B细胞淋巴瘤确诊后病例分析

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代问诊于2021年9月8日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，51岁

2020.8.20体检，加项做胃镜检查发病，无不明原因发热、盗汗及体重下降等不适；近1年内发生过4次无明显原因呕吐，呕吐后无其他不适症状。

8.22行MR：胃体壁局限性增厚，建议结合胃镜及病理；肝囊肿，左肾囊肿；考虑副脾；胆囊底壁可疑增厚，建议结合超声；子宫小肌瘤；腹膜后小淋巴结显示；盆腔少量积液。

8.24胃镜示：胃底体多发隆起糜烂性质；HP：++++。

8.28心脏超声：心内结构和血流未见明显异常。淋巴结超声：双侧颈部及锁骨上区、双侧腋窝、腹腔未见明显增大淋巴结；双侧腹股沟区淋巴结可见(左、右侧大者约0.8*0.4cm)。

8.29查血示：血红蛋白104 g/L，红细胞压积34.6%，平均血红蛋白量23.3 pg，平均血红蛋白浓度300 g/L，血清铁3.5 μmol/L，未结合铁结合力65.2 μmol/L，总铁结合力68.7 μmol/L，铁饱和度0.05，铁蛋白4.78 ng/ml。

8.30骨髓细胞学：骨髓增生减低，粒红比约2.6:1；粒系占52.5%，各期粒细胞比值形态无明显异常；红系占20%，以中晚幼红为主，部分幼红细胞核浆发育失衡，核早于浆，部分成熟红细胞个 体较小，中心浅染区扩大，淋巴细胞占22.5%，细胞形态大致正常；巨核细胞全片4只，成堆血小板可见，铁染色:外铁未见小粒，内铁4%。骨髓流式：淋巴细胞比例减低，CD4/CD8比例倒置，NK细胞细粒略增高。入院后给予补铁治疗。

8.31医院病理诊断：(胃体中段前壁、胃体近贲门后壁、胃底)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心B细胞起源，免疫组化：CD20+，CD19(+90%)，ki67(+70%)，CD3-，Bcl-2(+40%)，c-myc(+10%)，CD21部分+，CD10-，Bcl-6-，MM1-，CD30(+10%)，cyclinD1-，CD5-，CK-；(胃体中段后壁)粘膜组织慢性炎，活动期伴糜烂，间质疏松水肿。注：本例肿瘤细胞部分体积小-中等大小，提示惰性小B细胞淋巴瘤向弥漫大B细胞淋巴瘤转化，补充诊断：EBV-EBER(-)。见康华美FISH：BCL6、BCL2、MYC基因未见异常。

9.1(术后)医院行PET/CT：胃体部胃壁多处不均匀增厚，以胃体小弯侧为著，FDG代谢增高(最大截面约2.9*1.7cm,SUVmax22.7)，考虑淋巴瘤可能性大；肝内多发囊肿(最大截面约2.8*2.3cm)；胸椎退行性变。(纵膈血池SUVmax1.8,肝脏血池SUVmax2.3)诊断为I期。

9.6北京高子芬病理会诊：(胃)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源。原单位免疫组化：Bcl-2(40%+)，Bcl-6(-)，CD3(-)，CD5(-)，CD10(-)，CD19(90%+)，CD20(90%+)，CD21(残留FDC+)，CD30(40%+)，CK(上皮+)，C-myc(<10%+)，CyclinD1(-)，Ki67(GC+,其余热点60%+)，MUM1(NS)。

8.25予以四联抗HP治疗(预计9.7结束)，于8.28行碳13检查示已转阴。

疑问

1、根据患者的病理诊断，是否考虑惰性转化？因无多余切片，是否必要再次活检以明确？若建议，是否需要完善二代测序等基因检测？

2、已行抗HP治疗，请主任出具具体的治疗方案和用药规范，建议几疗后再行PET/CT或胃镜进行疗效评估？还需要加做哪些检查用于评估？治疗顺利的话建议一共做几个疗程？

3、治疗方案一样的前提下，去北京治疗和当地治疗是否会有所差异？

4、结束化疗后是否需要单药维持治疗？建议维持多久？有哪些药物可以选择？随访期建议做哪些检查监测疾病控制状态？

5、此患者预后如何？

答复

1、根据病理报告，毓璜顶医院诊断惰性小B细胞淋巴瘤向弥漫大B细胞淋巴瘤转化，高子芬教授诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤，两者的意见相对一致。

确实有些惰性淋巴瘤，如滤泡淋巴瘤，小淋巴细胞淋巴瘤和边缘区淋巴瘤，在病史长达一定时间后，出现弥漫大B细胞转换。特别是后者中有相当一部分是黏膜相关淋巴瘤，比如很常见的胃黏膜相关淋巴瘤，这种病例的发病常常和幽门螺杆菌感染相关。但是本例的病理诊断没有报告为黏膜相关淋巴瘤，所以不好将两者之间关系联系在一起。如果是胃黏膜相关淋巴瘤，并且没有弥漫大B细胞转换，可以仅做抗幽门螺杆菌的治疗。但是出现弥漫大B细胞转化，单纯抗生素治疗也是不够的。所以短期内再做病理检查，意义不大。如果有条件可以做二代基因测序，了解有关预后和靶向治疗的机会。

2、目前已行抗HP治疗，可以定期复查HP是否已经转阴，必要时可以继续行抗HP治疗。在此基础之上，可以给与化疗治疗，选择美罗华联合CHOP方案，治疗四个疗程后做PETCT评估疗效，争取在6-8个疗程内达到完全缓解，然后做全胃的放疗。通过这样规范的治疗，能够达到长期完全缓解，争取达到治愈。

3、目前淋巴瘤的治疗在国内都比较统一，如果治疗方案是一样的，尽量在当地治疗，除了经济因素之外，生活能方便很多。因此建议在当地治疗。

4、对于胃淋巴瘤的维持治疗，目前没有更多的询证医学证据。根据治疗的反应和缓解的情况，在结束治疗时再安排这些后续治疗的计划。

5、总体来说，胃淋巴瘤的治疗反应较好，如果是黏膜相关淋巴瘤预后更好。在化疗如果能够达到完全缓解后，再做胃的放疗，治疗是比较彻底的，所以预期预后相对较好。

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