男性，80岁，弥漫大B细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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代问诊于2021年7月4日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，80岁

高血压。

2020.9因胸痛1月余入院检查。

2020.9.7省立医院行PET/CT：肝(SUVmax15.5)、脾(SUVmax24.4)多发结节状FDG代谢增高灶；左侧颌下及颈部(SUVmax7.8),双侧腋窝、右侧肺门、纵隔(SUVmax23.2)，腹盆腔及腹膜后(SUVmax19.4)多发肿大淋巴结伴FDG代谢增高，结合病史考虑高活性病变（倾向于淋巴瘤可能大)，请结合临床；左肺上叶结节灶，直径约2.2cm，FDG代谢未见明显增高，建议随访；左肺下叶钙化灶；前列腺增生伴钙化；脊椎退变；多灶性腔隙性脑梗塞；老年性脑改变；脑显像FDG代谢未见明显异常。

2020.9.14省立医院病理诊断：（右侧腋下淋巴结）符合弥漫性大 B细胞淋巴瘤，非生发中心源性。免疫组化：CD20(+)，PAX-5(+)，CD10(-)，Bcl-6(部分细胞弱+)，Bcl-2(+)，MUM-1(部分细胞弱+)，c-Myc(+,约40%)，CK(-)，Vim(+)，LCA(+)，S100(-)，TTF-1(-)，GATA-3(-)，CD3(-)，CD30(-)，Ki-67(+,约90%)。IV期B组，IPI评分4分，高危组。

2020.9.28查血示：白细胞总数11.25*10^9/L，红细胞总数4.03*10^12/L，血红蛋白浓度125 g/L，D-二聚体1.35 mg/L，C-反应蛋白9.51 mg/L，白蛋白32.9 g/L，乳酸脱氢酶522.0 IU/L，乙型肝炎病毒表面抗体定量79.19 mIU/ml，乙型肝炎病毒核心抗体定量>500.00 Index/ml，β2-微球蛋白2.32 mg/L，尿素氮7.4 mmol/L，尿酸545.4 umol/L，血糖6.48 mmol/L。心超：左室壁厚度上限；二尖瓣少量反流。

2020.9.28于省立医院予以第1周期R-mini-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d1+多柔比星40mg d2+长春地辛3mg d2+环磷酰胺0.7g d2+泼尼松20mg d2-5)治疗，辅以保肝、护胃、止吐等对症治疗。

2020.9.30骨髓细胞学：骨髓增生稍减低；原幼样细胞约占0.5%；粒系增生相对明显活跃伴核右移；红系增生相对活跃，血小板聚集分布。

2020.10.20予以第2周期R-mini-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d1+多柔比星40mg d2+长春地辛3mg d2+环磷酰胺0.7g d2+泼尼松30mg d2-5)治疗。

2020.11.16、12.11予以第3-4周期R-mini-CHOP方案(利妥昔单抗600mg d1+多柔比星40mg d2+长春地辛2mg d2+环磷酰胺0.7g d2+泼尼松30mg d2-5)治疗。

2021.1.12省立医院行PET/CT：双腋窝(大者长径约2.6cm,SUVmax30.4)、腹膜后(大者直径约2.0cm,SUVmax15.6)、脾脏(SUVmax19.7)多发团块状、结节状FDG代谢异常增高活性病变，符合淋巴瘤代谢改变，较前病灶数目减少，脾脏病变增大、活性增高，请结合临床；肝脏FDG代谢不均匀(SUVmax5.3)，建议随访；左侧上颌窦炎症；两肺纤维条索灶；前列腺钙化；腔隙性脑梗塞；老年性脑改变；脑 FDG代谢未见明显异常。

1.13、2.6予以第5-6周期R2-mini-CHOP方案治疗(来那度胺1片/日，根据血常规调整)。

3.7心电图：窦性心律；频发房性早搏。

3.8予以第7周期R2-mini-CHOP方案治疗，剂量同前。

4.5予以第8周期R2-mini-CHOP方案治疗，剂量同前。

5.21超声示：轻度脂肪肝；脾大；脾内多发实性占位(大者约6.6*4.1cm)，建议进一步检查；胆囊壁毛糙；腹腔所见部位未见明显积液；腹膜后未见明显肿大淋巴结。

6.13超声示：脾脏肿大伴多发低回声；脾静脉内血栓形成；胆囊、腹腔未见明显积液。给予低分子肝素抗凝治疗。

6.15腹部正位片：右中下腹肠管散在小气液平，请结合临床。

6.16省立医院行PET/CT：脾脏(SUVmax14.4)多发团块状、结节状，胰尾团块状(SUVmax15.0)，纵隔及双腋窝(大者长径约2.6cm,SUVmax17.5)、膈上脊柱旁、左侧肾上腺、胰周、腹膜后(大者直径约1.6cm,SUVmax19.2)多发结节状FDG代谢异常增高灶，为高活性病变，较前病灶数目增多，结合病史考虑化疗后进展期；肝脏FDG代谢不均匀，建议随访；左侧上颌窦炎症;两肺纤维条索灶，左肺下叶钙化灶，左侧胸腔积液；前列腺增生伴钙化；多灶性腔隙性脑梗塞；老年性脑改变；脑FDG代谢未见明显异常。

疑问

1、根据患者的病理诊断，是否需要完善二代测序等基因检测？

2、根据患者最新的评估结果，请主任做出疗效评价。

3、是否需要调强化疗或更换治疗方案？患者是否可以耐受？有无靶向药物可以加用？想选择毒副作用相对较小的方案，请主任出具具体的方案以及用药规范。

4、达到什么样的治疗效果可以进入维持治疗阶段？是否可以用中药进行辅助？

答复

1、患者高领，DLBCL，NON-GCB，双表达ki67(90%).Ⅳ期。

2、R-mini-CHOP×4，R2-mini-CHOP×4,6月16日PET/CT示病灶数目较前增多SUV高代谢，PD.

3、患者高龄，合并症较多，能调高的化疗剂量有限，可尝试R-GDP、BR等、并根据患者的耐受性调整剂量。

4、如有条件，建议二代测序，寻找靶向药物，测序结果未出前，可在R2基础上加BTK抑制剂，或BCL-2抑制剂，如IR2+低剂量化疗或BTKi+维奈托克，同时可测CD79b，测序结果出后再调整。

5、目前患者疾病未控制，尚无法进入维持治疗。

6、如患者无法耐受化疗，可尝试单纯靶向药联合治疗。

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