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男性,63岁,弥漫大B双表达细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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一生平安

发表于 2021-8-12 16:48:15 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自: 中国北京
代问诊2021年4月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史
男性,63岁
2020.11因皮肤瘙痒、淋巴结肿大2月入院检查。
2020.11.13医院病理诊断:(右颈部)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心起源。免疫组化:CK(-),Vimentin(+),CD3(散在+),CD20(弥漫+),CD21(-),Ki-67(约80%+),CD30(-),CD10(-),Bcl-6(约5%+),Bcl-2(约60%+),MUM-1(+),CD5(散在+),P53(约50%+),CD19(+),c-myc(约40%+),ALK(-),EBER(-)。
2020.11.17行CT:右侧颈部肌肉间隙多发肿大淋巴结,较大范围约3.9*3.4cm,增强不均匀强化;双侧上额窦、筛窦炎;胆囊结石;膀胱多发憩室;双侧腹股沟及右侧盆壁稍大淋巴结。超声示:主动脉瓣退行性病变。
2020.11.18骨髓细胞学:骨髓增生活跃,无核细胞:有核细胞=1000:38,粒:红=1.51:1,比例偏低;粒系增生活跃,各阶段比值大致正常,嗜酸性粒细胞占4.8%,可见双嗜性颗粒;红系增生明显活跃,以中、晚幼红细胞为主,形态未见明显异常;淋巴细胞占12.8%,形态大致正常;未见淋巴瘤细胞;见巨核细胞8个,其中产板巨核1个,血小板可见成堆聚集。骨髓流式:未检测到单克隆B淋巴细胞。
2020.11.19医院行PET/CT:右侧颈部肌间隙内多发FDG高代谢肿大淋巴结(较大约4.5*3.4cm,SUVmax23.24),符合淋巴瘤;双侧腋下(SUVmax3.13)及腹股沟散在稍高代谢淋巴结,反应性增生可能大;双肺上叶间隔旁型气肿;双肺胸膜下散在炎症;胆囊结石;膀胱多发憩室;直肠下段局灶性放射性分布浓聚灶(SUVmax7.20),炎症或痔疮;甲状软骨前部FDG稍高代谢结节(直径约0.8cm,SUVmax3.73),注意局灶炎症;双侧后胸壁肩胛骨旁(SUVmax4.91)、双侧肩关节(SUVmax5.36)及髋关节(SUVmax2.93)周围软组织或筋膜FDG代谢增高,考虑炎性;双侧上颌窦炎。I期A组,IPI评分2分。
2020.11.20北京高子芬病理会诊:(右颈部)弥漫性大B细胞淋巴瘤,非特指型,非生发中心B细胞起源。原单位免疫组化:CD5-,Ki-67(>90%+),C-MYC(热点60%+),Bcl-6-,CD3-,CD20+,P53野生型表达,Bcl-2(>80%+),CD15-,CD79a+,CD45+,CyclinD1-。FISH:MYC阴性。
2020.11.26予以试验用药GB241/第1周期R-CHOP方案(利妥昔单抗707.1mg+多柔比星脂质体94.3mg+环磷酰胺1414.2mg+长春新碱2mg+泼尼松100mg)治疗。
2020.12.16予以第2周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.1.6、1.28予以第3-4周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.1.4超声示:左室整体收缩功能正常;主动脉瓣退行性病变。
2021.1.5查血示:LDH 306 U/L,血红蛋白124 g/L。行CT:右侧颈部肌肉间隙多发肿大淋巴结较前减小,较大约2.2*1.4cm;双肺散在炎症同前;双肺上叶间隔旁型气肿较前无明显变化;双侧腋下、纵膈间隙及右肺门散在稍大淋巴结部分较前缩小;双侧腹股沟及右侧盆壁稍大淋巴结无明显变化;左肾小囊肿。
2021.1.29予以第5周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。
2021.2.17行CT:右侧颈部肌肉间隙多发肿大淋巴结较前减小,较大约1.6*0.8cm;余同前。
2021.2.19予以第6周期R-CHOP方案治疗,剂量同前。后复查超声示:膀胱壁回声粗糙,注意慢性膀胱炎;膀胱右后壁液性区,注意憩室;前列腺稍大伴钙化。
2021.3.31查血示:D-二聚体 512 ug/L,LDH 308 U/L。CT示:右侧颈部肌肉间隙多发肿大淋巴结较前减小,较大约1.2*0.7cm;余同前。
2021.4.8医院行PET/CT:右侧颈部肌间隙淋巴结较前明显减小,FDG代谢水平明显减低(较大直径约1.1cm,SUVmax2.49),符合治疗后改变,治疗反应分类CR(纵膈血池SUVmax2.27,肝脏血池SUVmax3.71);双侧腋下淋巴结较前减小,FDG代谢水平较前减低(SUVmax1.11),请结合临床及旧片;双腹股沟散在淋巴结基本同前,考虑反应性增生可能大;甲状软骨前部结节代谢较前减低,考虑原局灶炎症可能大;双侧后胸壁肩胛骨旁软组织代谢减低;双侧肩关节及髋关节周围软组织FDG代谢增高同前;双侧上颌窦炎症较前吸收减少。

疑问
1、根据患者6疗后的评估结果,请主任做出疗效评价。
2、下一步如何治疗?是否还按照原方案即可?再继续几个周期?有没有必要放疗和中枢预防呢?
3、结疗后是否需要口服药物进行巩固?建议巩固多久?有哪些药物可以选择?
4、结疗复查有哪些注意事项?
5、此患者预后如何?

答复
1、根据2021.4.8PET/CT基本达cmr(代谢缓解)右颈残余较大淋巴结SUV2.49低于肝血池,高于纵膈血池,结合颈,腋下仍残留小淋巴结,虽代谢正常,考虑缓解不深。
2、患者病理双表达,BCL-2>80%,C-MYC(60%)Ki67>90%,均为预后不良因素。
3、建议;①自体干细胞移植。②中枢预防,鞘注,并加2个高剂量MTX方案。③结疗后用来那度胺或BTK抑制剂维持1-2年。④结疗后每3个月复查一次,彩超,LDH,β2-MG ,CRP,ESR等,出现淋巴结增大及时复查PET/CT。
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