代问诊于2021年3月21日 北京301医院 杨清明 门诊
病史 女性，63岁 高血压3级(病史20年,口服拜新同等)，房颤(病史10年,第五年时开始口服利伐沙班)，20年前由于胸腺肿瘤引起肌无力，遂行开胸术，15年前因宫颈息肉行微创手术治疗，乙肝。 2020.1无明显诱因发现右颈部肿物，伴咽痛、吞咽疼痛、咽喉部异物感、进食困难，略有憋气，有咳嗽，无发热。自行口服抗生素效果不明显，就诊于大连大学附属中山医院考虑急性扁桃体炎，给予激素冲击、头孢及甲硝唑联合抗炎，自觉咽痛及吞咽疼痛有所缓解，但颈部肿物未减小，后就诊于耳鼻喉科，喉镜示：右侧扁桃体溃疡。 2020.3.9口咽部MRI：鼻咽后部、舌根部、口咽右侧壁、会厌皱襞及下咽部增厚伴双侧颌下、右侧咽旁、双侧颈部及锁骨上区多发淋巴结肿大，恶性病变可能，淋巴瘤不除外。全腹CT：胆囊结石；左肾上腺腺瘤可能。心脏彩超：升主动脉增宽；双房增大并二、三尖瓣返流；主动脉瓣钙化并关闭不全；静息状态下左室整体收缩功能正常、松弛功能异常。 2020.3.11医院流式细胞学：(扁桃体)CD19+B细胞占淋巴细胞的20.93%；kappa/lambda=1.58，可见异常细胞群，强表达CD15，表达CD20，弱表达CD30，倾向霍奇金淋巴瘤免疫表型，同时术中冰冻病理考虑结核或霍奇金淋巴瘤。3.18病理诊断：(202021027)右侧扁桃体淋巴组织增生伴慢性炎及鳞状上皮增生，炎性背景中见少量大细胞，建议免疫组化进一步明确；(202001046)右侧扁桃体肿物：淋巴组织增生伴化脓性炎，淋巴组织增生背景中可见少量散在大细胞，建议免疫组化进一步明确；(202001046-1)右侧扁桃体慢性炎。 2020.3.12附属中山医院病理诊断：(左后颈部淋巴结)(202001059)符合霍奇金淋巴瘤。免疫组化：CD3(T细胞+)，CD5(T细胞+)，CD10(-)，CD20(+)，CD15(+)，CD30(+)，CD21(少量FDC网+)，CD23(极少量FDC网+)，CD79a(B细胞+)，Cyclin-D1(-)，MUM-1(-)，CD38(浆细胞+)，CD138(浆细胞+)，Pax-5(少量细胞+)，CD43(+)，Bcl-2(部分细胞+)，Bcl-6(-)，CD68(组织细胞+)，Ki-67 index 40%。 2020.3.17外周血细胞因子流式：IL-6(TH2)206.77 pg/mL，IL-10(TH2)9.03 pg/mL，TNF-α(TH1)2.53pg/mL。 2020.3.19附属第一医院行PET/CT：鼻咽、口咽(SUVmax23.0)，左侧骼骨(径约2.3cm, SUVmax15.3)、双侧咽后间隙、双侧胸锁乳突肌周围、双侧颌下、双侧颈后三角(颈部较大者径约3.1cm,SUVmax14.7)、双侧锁骨上窝、甲状腺右侧叶后方、腹主动脉旁、盆壁双侧骼血管旁、双侧腹股沟区(右侧腹股沟区大者径约1.6cm,SUVmax9.5)见多枚大小不等淋巴结影，放射性摄取不同程度增高；双侧腋窝见多枚小淋巴结影，未见放射性摄取明显增高；右肺底见软组织密度结节影(径约1.3cm,SUVmax2.4)，余双肺未FDG代谢增高，结合病史符合淋巴瘤征象；脾脏(SUVmax5.7)、余全身骨骼(SUVmax2.9)FDG代谢弥漫性稍增高，均考虑淋巴瘤累及可能性大；右肺底、脾脏内后方小结节(径约0.7cm,SUVmax2.2)，均呈FDG代谢增高，请密切随诊；左侧基底节区腔梗；双侧上颌窦炎；左乳钙化灶；胆囊结石；左肾上腺腺瘤。 2020.3.20骨髓病理：骨髓增生较活跃，粒红巨三系造血细胞增生，小淋巴细胞未见明显异型，免疫组化示B、T淋巴细胞均可见。免疫组化：CD30-，CD20少数+，CD3少数+，CD5少数+，CD10-，CyclinD1-，CD56个别+。骨髓片：骨髓增生活跃，红系比例增高。中山医院骨髓流式：可见CD15++CD30dim异常细胞群，约占有核细胞的67.71%，Ki67表达率53.52%。明确诊断为淋巴瘤白血病，经典型霍奇金淋巴瘤，IV期B组，IPI 3分。 2020.3.24、4.13予以第1周期ABVD方案(多柔比星脂质体40mg+博来霉素15mg+长春瑞滨40mg+达卡巴嗪700mg)治疗，期间第1次脂质体用药〈20滴/分）时出现畏寒、寒战，立即停止输药，血压151/90mmHg，呼吸27次/分，心率120次/分，血氧饱和度99%，体温逐渐升至40℃，先后予异丙嗪25mg肌注、地塞米松5mg、吲哚美辛降温治疗，予吸氧、补液、水化、碱化等治疗，病情好转，顺利完成化疗。 2020.3.25病理诊断：(左颈部)(20201059、20201046、202021027)经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞丰富型。免疫组化：CD21 FDC+ , CD20少数+，CD79a少数+，PAX5少数+，CD3较多+，CD5较多+, CD23个别+，CyclinD1- , CD10-， BCL6少数+，BCL2部分+，CD38少数+，CD138少数+，MUM1少数+，CD30大细胞+, CD15少数+，CD43较多+，CD68组织细胞+，Ki67散在+；补做：CD30+，PAX5 3+，CD20-, CD45-，Fascin+，MUM1+，Bob1-，Oct2少数+，CD4-，CD8-，EBER大细胞+。 2020.5.6行CT：支气管炎改变；右肺下叶结节灶，较前相仿；原右肺上叶微结节显示不清；主动脉硬化；左乳钙化灶；胸骨术后改变；胆囊结石。 2020.5.7、5.26予以第2周期ABVD方案治疗，剂量同前。 2020.6.12附属第一医院行PET/CT：原鼻咽、口咽、左侧骼骨病灶FDG代谢活性明显降低；原全身多处淋巴结明显减少，较前变小，颈部较大者径约1.7cm，左侧腹股沟区大者径约1.4cm，FDG代谢活性明显降低，Deauville评分1分；双肺(SUVmax1.5)、余全身骨骼(SUVmax4.2)FDG代谢弥漫性稍增高，首先考虑化疗后改变，请随诊；右肺底(径约0.9cm)、脾脏内后方(径约0.7cm)小结节，FDG代谢活性降低，请随诊；左肾上腺腺瘤FDG代谢活性略增高，建议随诊；余病变大致同前。疗效评估为CR。 2020.6.17、7.7予以第3周期ABVD方案治疗，剂量同前。肾上腺瘤建议随诊；升白针辅助。 2020.7.28骨髓病理：粒红巨三系可见，未见淋巴瘤。大连附属中山医院骨髓流式：未见明显异常；骨髓细胞学：淋巴瘤治疗后骨髓活跃，粒红巨三系增生骨髓象。 2020.7.30肺CT示双肺透过度减低，肺功能：肺通气功能正常，小气道功能中度障碍，弥散功能轻度降低。建议更换博来霉素为PD-1单抗，家属暂时未换。 2020.7.31、8.19予以第4周期ABVD方案治疗，剂量同前。心电图：心房颤动，心电轴不偏，ST段略抬高(类似早期复极改变)。 2020.9.9、9.30予以第5周期PD-1+AVD方案(信迪利单抗200mg d1、d15+多柔比星脂质体40mg d1、d15+长春瑞滨40mg d1、d15+达卡巴嗪700mg d1、d15)治疗，第一次应用PD-1治疗时发热至38.5℃，考虑感染性发热，血培养阴性，予以升白、头孢他啶治疗；期间诉腰痛，行CT：L4椎体变扁；L1椎体下缘许莫氏结节；L3/4、L5/S1椎间盘膨出；L4/5椎间盘突出；腰椎退行性改变；脊柱侧弯；腰椎骨质疏松。提示腰椎压缩性骨折，骨科会诊后予以阿仑膦酸钠骨保护，佩戴腰围治疗。 2020.10.16出现间断性粒细胞降低伴口腔溃疡，疼痛进行性加重，体温最高38.1℃，考虑为感染性发热，予以头孢、莫西沙星等对应治疗后缓解，查血示：IL-6(TH2)5.54 pg/mL。 2020.10.28予以第6周期上半疗程PD-1+AVD方案(信迪利单抗200mg d1+多柔比星脂质体40mg d3+长春瑞滨40mg d3+达卡巴嗪700mg d3)治疗，后行胸部CT：右肺下叶磨玻璃结节，较前新发；右肺下叶斑片灶，炎症可能，较前新发。给予莫西沙星抗炎治疗后好转。 2020.12.3予以第6周期下半疗程PD-1+AVD方案治疗，剂量同前，上药后骨髓抑制严重，频繁应用升白针。 2021.1.15附属第一医院行PET/CT：原全身多处淋巴结较前稍增大，右侧颈动脉鞘周围(长径约1.2cm,SUVmax3.9)、左侧腹股沟区(大者直径约1.8cm,SUVmax5.6)FDG代谢稍增高， 考虑复发可能，建议必要时再次病理学检查，Deauville评分X；双肺、左肾上腺腺瘤及全身骨骼FDG代谢程度较前降低；右肺上叶良性结节；左侧肩关节炎症征象；余病变大致同前。 2021.1.20附属医院骨髓PCR检测：WTI 1084拷贝，ABL798975拷贝，WTI/ABL=0.14%。超声示：双侧腹股沟多发淋巴结肿大，右侧最大约2.9*1.1cm，左侧最大约1.5*0.9cm。查血示：IL-6(TH2)10.78 pg/mL，IL-10(TH2)17.78 pg/mL。 2021.1.24骨髓病理：骨髓增生大致正常，粒红巨三系造血细胞增生，未见淋巴细胞明显异型。 两者有别？ 2021.1.26附属医院骨髓流式：CD15+CD30+FSC偏大的异常细胞约占有核细胞的1.03%，Ki67表达率约为89.04%。骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒系比例减低，红系比例增高，不典型淋巴细胞占4%骨髓象，请结合流式细胞学、骨髓活检等检查。 2021.1.27病理诊断：(右腹股沟)滤泡性淋巴瘤，高级别(3a)。免疫组化：(白x30 2021-00431)CD21 FDC+，CD20滤泡+，PAX5滤泡+，CD3滤泡间+，CD10生发中心+，BCL6生发中心+，BCL2生发中心部分细胞+，CD30大细胞+，MUM1部分+，CD45广泛+ , Fascin少量+；Ki67生发中心高表达，60%-70%，滤泡间约10%。基因重排：IGH阳性，IGH(DH-JH)、IGK、IGL均阴性。 2021.3.4北京高子芬病理会诊：(20201059左后颈部)形态似CHL。原单位免疫组化：Bcl-2(小细胞+)，Bcl-6(-)，CD3(小细胞+)，CD5(小细胞+)，CD10(-)，CD15(少量大细胞+)，CD20(大细胞-)，CD21(残留FDC+)，CD23(个别大细胞+)，CD30(大细胞+)，CD38(浆细胞+)，CD43(小细胞+)，CD68(组织细胞+)，CD79a(小细胞+)，CD138(浆细胞+)，CyclinD1(-)，Ki67(大细胞+)，MUM1(NS)，PAX5(个别大细胞弱+)；(2020-1046)形态似R-S样细胞；(2020-21027)形态同上，呈R-S样。 (21-0431右腹股沟)淋巴结反应性增生。 20201059(左侧后颈部)、2020-1046(右侧扁桃体)、2020-21027(右侧扁桃体）经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。 B:2004509、RBL2015915、B.210139骨髓活检：未见肿瘤累犯。 2021.3.12北京友谊医院张燕林病理会诊：(20201059左后颈部)、(2020-1046右扁桃体)、(2020-21027右扁桃体)符合经典霍奇金淋巴瘤，伴T细胞不典型增生及EB病毒感染。(21-0431右腹股沟)淋巴结呈反应性增生。(骨髓：BL2101399、BL2004509、BL2015945)骨髓造血组织内，未见淋巴瘤累及。 患者身体素质不好，化疗期间非常痛苦，对化疗极其抗拒。
疑问 1、根据患者最新的骨髓细胞学、骨髓病理以及骨髓流式，请问主任骨髓到底有无侵犯？初次治疗时霍奇金侵犯骨髓，比例这么高是否少见？目前患者不愿意配合再次骨穿。 2、目前主治建议按照滤泡性淋巴瘤开始治疗，但是家属两家会诊后腹股沟的病理显示为反应性增生，是否病理已明确？还需要加做哪些检查？ 3、请主任给出接下来的治疗方案，是否可以结疗？或可否用PD-1或其他口服药物进行巩固？建议巩固多久？ 复查时应检查哪些项目？是否需要PET/CT作为随访工具？
答复 1、骨髓病理：骨髓增生大致正常，粒红巨三系造血细胞增生，未见淋巴细胞明显异型。（1月24日）骨髓流式：CD15+CD30+FSC偏大的异常细胞约占有核细胞的1.03%，Ki67表达率约为89.04%。（1月26日）骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒系比例减低，红系比例增高，不典型淋巴细胞占4%骨髓象，请结合流式细胞学、骨髓活检等检查。（1月26日） 根据上述检查描述，病理检查未见异常；流式仪检查异常细胞占1.03%；这项检查敏感性较强，但假阳性也容易见到。如果小于3%，不属于明确异常。骨髓细胞学检查，人为因素较大，如果小于5%，也不属于明确异常。同时患者合并有感染，干扰因素也同时存在。因此不认为是骨髓受累。 初次诊断时，霍奇金淋巴瘤即出现骨髓受累的情况比较少见，但是也有发生。 2、从病史来看，既往有霍奇金淋巴瘤病史，没有治愈之前，很少再出现另一种淋巴瘤。不符合常理。此外，其他两家病理科专家的意见是一致的，均认为是反应性改变，因此不认为滤泡淋巴瘤诊断成立。不需要再做检查。 3、整个治疗过程中，均使用脂质体阿霉素40毫克/次，在四疗之后，出现严重骨髓造血受抑，免疫功能受抑，以至于后来多次出现感染现象。停止治疗到目前已经有数月，建议再做一次全身PET/CT检查，了解是否病情缓解？根据检查的结果，再决定后续治疗更为客观。如果病情缓解，可以单用PD1抗体维持治疗半年或者半年以上；如果没有缓解，单用PD1作用偏弱，达到完全缓解的比例较低，同时考虑到既往化疗副作用较大，病人有畏惧心理，因此暂时不建议继续化疗，推荐采用PD1联合地西他滨治疗，这个治疗方案的有效率和完全缓解率都比较高。争取通过这项去化疗的方案达到完全缓解。 4、PET/CT可以作为主要检查手段，辅以血液常规，肝肾功能，乳酸脱氢酶等检查，定期复查，从而监测和了解病情，评估疗效和预后。
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发表于 2021-7-13 17:47:40
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