男性，57岁，慢性淋巴细胞白血病确诊后病例分析

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代问诊于2021年3月11日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，57岁

2021.1.16附一型CT示：腹膜后、盆壁见多发肿大淋巴结，轻度均匀强化；左下腹髂窝区见一团块状软组织密度影，边缘清晰，大小约6.5*4.8*4.6cm，可见轻度均匀强化；左颈根部稍大淋巴结，考虑淋巴瘤，对照2020.7.24日老片较前明显增多增大；右肺及左肺下叶微小结节，直径约6*3mm，增强扫描明显强化，随访；肝右叶囊肿，直径约1cm，未见明显强化；右肾钙化灶或结石。

1.28骨髓细胞学：大致正常骨髓象；骨髓有核细胞增生活跃；粒系增生活跃，各阶段细胞均见，比例、形态无明显异常；红系增生活跃，以中、晚红为主，形态、比例无明显异常，成熟红细胞无明显形态异常；淋巴细胞占15.5%，均为成熟淋巴细胞；全片共见巨核12个，其中，幼稚巨核细胞2个、颗粒巨9个、产板巨核细胞1个，血小板散在、成堆易见。

2.7附一病理诊断：(盆腔) B细胞淋巴瘤，符合小B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(+)，CD79a (+)，PAX-5(弱+)，CD5(+)，MUM-1 (40%+)，bcl-2(90%+)；bcl-6(60%+)；CD23(+)；C-myc(10%+)；TdT (-)；CD34(-)；CD3(-)；CD10(-)；CyclinD-1(-)；Ki-67(20%+)。FISH：17p13(P53)基因缺失检测为阳性，13q14(D13S319) 基因缺失检测为阳性，CEP12基因扩增检测为阴性，11q22(ATM) 基因缺失检测为阳性，1p基因未存在杂合性缺失，19q基因存在杂合性缺失。

血常规都正常。

目前除左下腹淋巴结有微胀，全身其他部分无症状；2019年12月、2020年7月分别给予左右足跟分别开过小针刀（使用过激素和麻药），治疗骨刺。

疑问

1、目前只有左下腹淋巴结肿大6公分，身体其它部位正常、无症状。根据目前病理诊断、FISH检测报告，是否可以确诊为SLL？

2、目前是否达到了治疗指征？

3、如果目前采取暂时观察、不积极治疗的方案，那么有无可能的严重后果？

4、若必须治疗，请主任建议下最佳的治疗方案？若服用泽布替尼单药治疗，那么期间有哪些注意事项？

5、2019年12月底、2020年7月中旬，有足癣的左、右足跟分别开过小针刀（激素麻药）治骨刺。当时很痛。请问主任：这种很痛的脚部小手术会否让真菌使腹部淋巴结肿大？

答复

1、小B细胞淋巴瘤属综合诊断，根据现有病理染色，基本排除FL和MZL，需与边缘区淋巴鉴别，结合FISH检测报告，高度考虑SLL，可请病理会诊，进一步明确。

2、根据CLL/SLL治疗指征，患者可以继续观察，但指征治疗开始时间过晚，临床开始治疗时间要早一些，患者肿瘤6.5×4.8×4.6cm，包块较大，且有P53，ATM基因缺失（属预后不良指标）建议可以开始治疗。

3、早期病变疗效优于晚期病变，少数病人可大细胞转化，且P53突变对治疗不够敏感，因此不建议包块过大再治疗。

4、查IGHV突变，具有P53，ATM突变最好应用BTK抑制剂，多RI方案。

5、如清除包块不敏感，可配合R-FC或BR等化疗。

6、BTKi副作用注意房颤，出血等，具体咨询主管大夫，如效果不满意，可二代测序，查基因突变，以及联合用药。

7、腹部包块基本不考虑感染所致。

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