代问诊于2021年3月16日 北京儿童医院 张永红 门诊
病史 女孩，11岁 2016年行左食指甲母痣切除术，2017年行右脚踝血管瘤切除术。 2020.1因出现发热20余天，至医院就诊，1.17胸片示：左肺大片阴影。CT示：双肺炎症(左侧为著)；左侧中大量胸腔积液，右侧少量胸腔积液可能；前中纵膈肿块，淋巴瘤待排。增强CT示：前中纵膈恶性肿瘤伴纵膈淋巴结转移(右侧心膈角区增大淋巴结直径约13.9mm)、双侧胸膜转移；双侧胸腔积液，两肺多发实变不张，心包积液。 2020.1.21胸片示：纵膈占位伴感染随访；上纵膈影增宽，两肺炎症、左侧较前片增多，左侧胸腔积液较前增多，右侧少量胸腔积液。增强CT：双侧颈血管间隙内可见若干小淋巴结影，未见明显异常强化灶；肝脏增大，肝脏右下缘达盆腔。心脏超声：少量心包积液。心电图：窦性心动过速；顺钟向转位。III期。 2020.1.22附属儿童医院病理诊断：(胸水)恶性淋巴瘤，考虑T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病。免疫组化：Mum1(-)，PAX5(-)，CD20(-)，CD3(+)，TdT散在(+)，CD79a(-)，CD99(+)，CD7(+)，CD30(-)，CD68 (-)，MC(-)，SALL4(-)，PHOX2B(-)，CD1a(+)，DES(-)，CK(-)，Ki-67(+)50%。(前纵膈)考虑T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。免疫组化：CD79α(-)，CD99(+)，ki-67(80%+)，PAX-5(-)，CD30(-)，CD20(-)，CK(-)，CD3(+)，MPO(-)，CD7(+)，CD5(+)，TdT(+)，C34(-)，PHOX2B(-)，DES(-)，INI-1(+)。FISH：ETV6基因断裂重排阴性。 2020.1.24查血示：CRP 11 mg/L，白蛋白38.4 g/L，淀粉酶39 IU/L，谷草转氨酶50 IU/L，LDH 1661 IU/L，D-二聚体5.69 mg/L，纤维蛋白原4.08 g/L，凝血酶原时间14.6s。 2020.1.24予以第1周期VDLP方案治疗。 2020.1.25外周血分子基因检测：未检测到TPMT基因Exon4、Exon6、Exon9外显子变异。 2020.1.30行CT示：前纵膈占位较前缩小；肺不张、胸腔积液、心包积液较前明显改善；右侧叶间裂小结节灶已不明显；齿突与左右侧块间距不等。正侧位：脊椎胸腰段、四肢长骨未见骨质异常。心电图：窦性心律不齐；不完全性右束支阻滞。 2020.1.31脑脊液检查：无色透明，潘氏阴性，细菌阴性；生化均正常。 2020.2.7骨髓活检：骨小粱、红细胞及骨髓造血细胞，骨髓造血组织与脂肪组织比例约1:1，造血细胞三系均可见到，细胞形态未见明显异常，未找见肿瘤细胞。免疫组化：CD3(少量+)，CD285α(红系+)，CD61(巨核系+)，MPO(粒系+)，ki-67(20%+)，PAX-5(少许+)，CD68(组织细胞+)，TdT(-)，CD34(少许+)，CD20(少量+)，CD5(少量+)，CD7(散在+)，PAS(部分+)，VG(+)，网状纤维(少许+)。骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生活跃，粒红比明显增高；粒系增生活跃，以中性分叶核细胞为主，形态未见明显异常；红系增生减低，成熟红细胞中央淡染区增大；淋系未见明显异常；巨核全片大于400只，血小板散在及成簇可见。骨髓MRD：未见明显异常表型的残留细胞(残留白血病细胞<10-4)。骨髓免疫分型：未见明显异常细胞。骨髓FISH：IGH/MYC基因未见明显异常。2.7、2.14脑脊液常规和生化均无异常。 2020.2.20行CT示：右枕叶可疑略低密度影，必要时头颅MRI检查。2.21出现头痛，行CT：右枕叶低密度影较前略改善，两侧顶叶静脉血栓待排。遂予以华法林抗凝治疗后好转。2.24行CT：上矢状窦、双侧横窦血栓形成，左顶叶局部水肿或静脉性梗塞可能；部分鼻窦粘膜增厚。 2020.2.27骨髓染色体核型分析：找到3个分裂像细胞，但是细胞分散不佳形态差，不能分析。 2020.3.4行CT：上矢状窦及窦汇静脉血栓较前片缩小。期间出现低钠血症伴抽搐，治疗后好转。2020.3.5予以第2周期CAM方案治疗，行CT：前纵膈占位较前缩小，横截面约70.6*28.8mm；两肺胸膜下见少许条索影；胸腔积液基本吸收；心包积液较前吸收。 2020.3.7行CT：提示胰腺炎，广泛腹腔积液；右肾上级小囊性灶一枚；肝实质密度偏低，胆汁密度高。予以暂停化疗，禁食、静脉营养支持，思他宁治疗，并予以美平+邦达静滴，万古霉素口服抗感染，后随访淀粉酶、脂肪酶逐渐降低，3.13行CT：胰腺炎较前片明显改善；腹腔积液较前基本吸收；胆汁密度增高较前改善。MR示：头颅静脉血栓较前明显好转。3.17继续予以CAM方案治疗。 2020.3.18脑脊液常规和生化均无异常。 2020.3.19骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比减低；粒系增生活跃，核左移，部分粒细胞可见巨幼样变，颗粒增多增粗或颗粒减少；红系增生活跃，以中幼红细胞为主，部分幼红细胞可见巨幼样变，成熟红细胞大小不均，中央淡染区增大；淋系形态未见明显异常；巨核全片大于400只，血小板散在及成簇可见。骨髓MRD：cCD3+的细胞约占有核细胞的12.79%，未见具有明显异常免疫表型的白血病残留细胞(残留白血病细胞<10-4)。 2020.3.25继续予以CAM方案治疗。 2020.4.9头颅MR：左侧脑室后角略饱满；左侧横窦内小充盈缺损与前相仿，蛛网膜颗粒可能，残余血栓待排。心电图：窦性心律；不完全性右束支阻滞。 2020.4.18予以第3周期CAM方案治疗，并行腰穿鞘注。脑脊液检查：无色透明，潘氏极微，生化正常。 2020.5.19医院行PET/CT：前纵隔软组织肿块，FDG代谢不均匀增高(最大截面约38*15mm,SUVmax3.3)，考虑肿瘤活性尚存可能大；右肺下叶微小结节，建议CT随访；左肺上叶少许炎症；左肺散在少许纤维条索；主动脉弓旁小淋巴结，FDG代谢不高(之一约6*4mm)，考虑炎性可能，请结合老片；颈部炎性小淋巴结，之一截面约7*4mm,SUVmax1.5；胃贲门稍厚伴FDG代谢稍高(SUVmax2.2)，炎性摄取首先考虑。考虑肿瘤活性残留，进入高危组化疗，使用BFM90治疗。 2020.5.22骨髓MRD：cCD3+的细胞约占有核细胞的2.86%，未见具有明显异常免疫表型的白血病残留细胞(残留白血病细胞<10-4)。骨髓细胞学：有核细胞增生明显活跃，粒红比=2.96:1；粒系增生明显活跃，以中性杆状核细胞为主，部分粒细胞胞内颗粒增多增粗；红系增生活跃，以中幼红细胞为主，形态未见明显异常；淋系未见明显异常；巨核细胞全片238个，血小板散在及小簇可见。心电图：正常范围心电图。 2020.5.23予以第4周期HR1方案治疗，期间出现肝酶升高，予以美能、阿拓莫兰保肝、出现粒缺发热，予以升白、头孢吡肟、美平抗感染、血小板降低，予以升血小板及酚磺乙胺对症处理后好转。脑脊液检查：无色透明，潘氏极微，生化正常。 2002.6.10头颅MRV：左侧横窦内小片充盈缺损较前相仿，余未见异常。 2020.6.21行CT：胰腺密度不均伴周围少量渗出；盆腔积液。 2020.7.2予以第5周期HR2方案治疗，期间出现骨髓抑制发热伴口腔溃疡溃烂，予以头孢吡肟、美平、斯沃、伏立康唑抗感染治疗后好转。脑脊液检查：无色透明，潘氏极微，生化正常。 2020.7.6心电图：窦性心律；ST段改变。 2020.7.17行CT：胰腺体积较前缩小，胰周渗出较前基本吸收；前纵膈占位较前缩小，横截面约46.6*19.3mm；右肺上叶淡模糊影；两肺胸膜下少许条索影。 2020.7.28予以第6周期HR3方案治疗，并行腰穿鞘注。脑脊液常规与生化均无异常。8.14行CT：前纵膈占位较前相仿，横截面约46*19mm；两肺局部胸膜粘连；右肺下叶微小结节。 2020.8.20新华医院行PET/CT：前纵隔软组织肿块较前次检查缩小，代谢下降(SUVmax2.2)，5PS:4；两肺微小结节灶，较前片比较无明显变化，良性可能；全身骨髓普遍轻度增生性改变(SUVmax1.6)；左侧坐骨结节周围软组织炎性或生理性摄取首先考虑(SUVmax3.2)。 2020.8.24骨髓MRD：cCD3+的细胞约占有核细胞的1.15%，未见具有明显异常免疫表型的白血病残留细胞(残留白血病细胞<10-4)。 2002.8.25予以第7周期HR1方案治疗，并行腰穿鞘注。 2020.9.24予以第8周期HR2方案治疗，并行腰穿鞘注，期间出现骨髓抑制，对症治疗后好转。脑脊液常规与生化均无异常。 2020.10.23予以第9周期HR3方案治疗，并行腰穿鞘注。骨髓细胞学：有核细胞增生明显活跃，粒红比=1.96:1；粒系增生活跃，核右移，形态未见明异常；红系增生活跃，以中幼红细胞为主，形态未见明显异常；可见1.0%幼淋细胞；巨核细胞全片229个，血小板散在及小簇可见。脑脊液检查：无色透明，潘氏极微，生化正常。 2020.10.23、11.23骨髓MRD：未见明显异常免疫表型的白血病残留细胞(残留细胞<10-4)。 2020.11.23、11.30、12.7、12.14予以长春新碱+盐酸多柔比星治疗，并行腰穿鞘注。脑脊液常规与生化均无异常。骨髓细胞学：有核细胞增生明显活跃，粒红比增高；粒系增生活跃，核右移，形态未见明异常；红系增生活跃，以晚幼红细胞为主，成熟红细胞大小不均；可见0.5%幼淋细胞；巨核细胞全片大于400个，血小板散在及小簇可见。 2020.12.26予以大剂量CTX治疗，并行腰穿鞘注。脑脊液检查：无色透明，潘氏极微，生化正常。 2021.1.25头颅MRI：左侧横窦区小充盈缺损大致相仿，蛛网膜粒凹？纵膈CT：前纵膈占位较前略缩小。上腹部CT：结肠肝曲，脾曲及降结肠壁可疑增厚。上腹部增强：乙状结肠壁、直肠壁增厚伴异常强化，淋巴瘤浸润？ 2021.1.28、医院行PET/CT：原纵隔软组织肿块较前缩小，代谢较前相仿(SUVmax2.2)，5PS:4；结肠、直肠肠管广泛代谢增高(SUVmax9.3)，炎性/反应性代谢增高首先考虑，建议必要时胃镜检查明确；两肺微小结节灶，直径约2.3mm，较前片比较无明显变化，良性可能，随访；全身骨髓普遍反应性增生性改变，SUVmax3.0（药物相关)；左侧坐骨结节周围软组织代谢较前降低(SUVmax2.1)，考虑炎性或生理性摄取。 2021.2.10予以长春新碱治疗，并行三联鞘注。脑脊液常规和生化均无异常。 2021.2.26附属儿童医院病理诊断：(纵膈肿物,大小约3.5*3*0.7cm)符合T淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病化疗后改变，组织坏死明显，形态结构不清，请临床密切随访。免疫组化：6：TdT(-)，CD10(+)，PAX-5少量(+)，CD79a(少量+)，CD20(-)，CD3(+)，ki-67(+)20%，CD68(少量+)，CD30(-)，CD7(-) , Mum1(-)，CD99(-)，CD1a(-)，CD38(-)，CK少量(+)，p63(-)，SALL4(-)；3：CK(+)，p63(+)，TdT(+)，CD21(-)，CD20(散在+)，CD3(+)，CD7(+)，Ki-67(50%+)。 2021.3.1胸片示：左肺渗出伴左心后区实变；左侧少量胸腔积液；左下胸膜影增厚，左侧膈面与膈肌角模糊。 附：2002.8.20病原体mNGS检测：未发现高度可疑致病病原及需关注的潜在病原。
疑问 1、根据患儿的病理诊断，是否需要做病理会诊以明确？是否需要加做二代测序等看有无其他不良预后？目前存在哪些不良预后指标？ 2、今年开胸做病理后，是否存在肿瘤靶病灶残留或瘢痕可能？仍是肿瘤活性的概率有多大？目前是否需要再次做PET/CT以明确病灶是否切除干净以及是否还存有活性？建议多久后做？ 3、请主任出具接下来的治疗方案，是否需要对原纵膈部位进行放疗？ 4、后续是否建议做移植？针对患儿病情，建议做自体还是异基因？如何衔接？父母的HLA高分辨分型，是否适合移植？父亲的9/12，是否为较高的相合度？ 5、目前是否可行CAR-T治疗？或有无其他口服靶向药物进行维持治疗？建议如何维持？
答复 患儿，女，确诊T淋巴母细胞淋巴1年2个月，化疗中进展7个月? 1、关于病理诊断:从病初胸水病理组织病理结果看, T淋巴母细胞淋巴诊断明确。但是病人没有除外早前T等特殊类型，还是建议会诊病理加然相关标记，T淋母淋巴瘤预后不良因素包括:第一，肿瘤细胞检查融合基因伴MLL或BCR/ABL及BCR/ABLlike基因;二代测序是否有耐药因，染色体检查是否伴有6号染色体的杂合缺失等，因为当初没有骨髓转移，送骨髓查基因通常查不到，而肿僧组织没有送检，所以等于没有预后相关基因。建议病初肿瘤组织切白片送二代测序，有无预后不良因素，其次病理为伴有髓系标记的早前T预后不良，这个病人病理没有描述早前T标记,建议病理会诊加染一下，第三就是临床伴有纵膈巨大瘤灶(直径超过10CM)，治疗三个疗程未达到完全缓解的都属于预后不佳的。这个病人目前预后因素不明确，但至少有治疗反应不佳，三个疗程末达到完全缓解。 2、今年开胸病理结果报告不明确，虽然描述为坏死组织为主,但是仍然有部分免疫组化阳性，是否还存在具有活性的肿瘤细胞可能只有病理科医生才会知道。可以让你的临床医生和病理医生讨论下。也可以把病理拿到高子芬教授这里会诊看， 3、关于PET/CT,目前刚刚做完手术.没有明确瘤灶， 马上做意义不大。建议手术后2个月左右再做之前可以用普通CT监测一下纵膈瘤灶是否有反复。 4、关于下一步的治疗:如果病理确定纵膈取出的东西是坏死组织和瘢痕，没有活性瘤细胞，就可以进入维持治疗，同时根据代测序结果针对耐药基因加用把药。如果取出的组织还有活性细胞,要考虑二线化疗后行异基因造血干细胞移植。 5、关于放疗:放疗不是儿童T淋母的常规治疗，通常治疗后期纵膈瘤灶未完全消失但是也没有进展，可以通过局部放疗进一步杀死残留的肿瘤细胞。这个病人经过手术切除，已经没有瘤灶，放疗意义不大。 6、关于移植:如果有预后不良基因或者在经过三个以上疗程没有缓解都可以考虑做移植，所以这次病理如果仍然有活性瘤细胞就要考虑做移植，母细胞类型首选异基因移植，自体移植和大化疗类似，意义不大.目前半相合移植已经很成熟，位点不是问题。移植供者的选择除了HLA配型外，最好做遗传易感基因检测，全家起做.看家族中谁携带的肿幅易感基因或免疫缺陷基因最少，谁就最适合供髓，都不适合就要到库里找无关供者. 7、关于CART:如果这次病理有肿瘤残留，CD7细胞阳性也可以考虑做CD7的CART后桥接移植。CART 治疗目前还是临床试验阶段，需要家长知晓。
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发表于 2021-6-23 17:26:29
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