PET-CT 对淋巴瘤的分期作用及疗效评估新共识

橙色雨丝

近年由于诊断指标和分子表达谱技术的采用，有效地提高了淋巴瘤特征的表述以及疾病的预后。2014 年 8 月 11 日美国 JCO 杂志在线发表了恶性淋巴瘤影像学工作组国际会议达成新的共识。

国际临床试验正在着手检测由 PET-CT 指导的基于图像疗效判断的相应治疗对策。影像学的进步影响着试验的设计和临床实践。尤其使用 PET-CT 来分级缓解的五点尺度量表，已在实践和缓解试验中广泛应用。在第十一届恶性淋巴瘤国际会议（ICML）的一个研讨会上总结称，目前淋巴瘤分期和缓解标准修订版来得很及时。

该影像学研讨会由国际上各大合作团队组成，对影像学和淋巴瘤的相关重要领域进行了探讨，包括文献回顾以及共享研究的最新进展。所得出的工作报告分别提交到在法国芒通开展的第四届 PET 淋巴瘤国际工作组会议以及在瑞士卢加诺举办的第十二届 ICML，对国际协作组项目指南关于 PET 做出了更新。推荐意见优化了 PET-CT 在淋巴瘤分期和缓解评估中的应用，包括定性和定量的方法。

共识提到淋巴瘤分期推荐使用 18F-FDG PET/CT 中最大标准摄取值和彩图目测评估，其中 HL 和侵袭性 NHL 病灶吸收对于骨髓累及敏感，可免去骨髓活检；怀疑有 CNS 淋巴瘤可采用 MRI。

对于 PET-CT 报告，推荐五点量表用，结果的解析需要根据预期的预后、临床表现和其他缓解的标识；5 分且吸收值低于基线提示部分代谢缓解，但该值出现在治疗晚期提示残留代谢性疾病；FDG 吸收增长到 5 分、5 分没有吸收下降的趋势或者新的 FDG-avid 持续病灶提示治疗失败和（或）疾病有进展。

PET-CT 分期的作用，PET-CT 用于临床实践和临床试验的分期，但不推荐用于低 FDG 亲和力淋巴瘤的常规检查，PET-CT 可用于选择最好的活检部位。

基本共识是：PET-CT 作为常规分期和疗效评价手段，主要推荐用于 DLBCL 和 HL，对于某些惰性淋巴瘤的价值有限；对于 HL，中期 PET-CT 有提示预后和指导后续治疗的价值；对于 DLBCL，根据中期 PET-CT 结果更改治疗方案需慎重；不推荐 PET-CT 作为任何类型淋巴瘤的常规随访检查方法。

该研讨会的共识使 PET-CT 对 18F-FDG 依赖的淋巴瘤分期缓解评估应用有了重大的更新，为临床和后期研究试验提供了指导意义。

转自丁香园

橙色雨丝

Angy 发表于 2019-5-15 21:23
雨丝，你今天发的单核细胞绝对值，单位10～9/L和/mmc 是什么区别，我爸爸疗前是0.82 单位10～9/L
...

820

沈中飞一

很好的帖子，又长知识了！

WZL8200

很好的帖子，又长知识了！

会飞De鱼

橙色雨丝版主，您好：关于PET/CT我有几点疑问，还望您看一下。
1，PET/CT能诊断出的最小的肿瘤是多大？
2，注射用于PET/CT检查的药物后会不会因为患者的活动、说话等造成代谢加快以至于小肿瘤灶不表达高代谢值？
3，您有没有听说过PET/CT检不出的瘤灶？
4，另外附上PET/CT和B超的报告，关于脾脏是否淋巴瘤受累您怎么看？
患者是霍奇金混合细胞型，医院最终的分期是3A+S。谢谢！！

橙色雨丝

djzsyf 发表于 2015-5-16 07:19
橙色雨丝版主，您好：关于PET/CT我有几点疑问，还望您看一下。
1，PET/CT能诊断出的最小的肿瘤是多大？
2， ...

PET/CT是分为PET和CT两部分，PET是看代谢升高，没有具体尺寸的概念，CT分辨率跟机器有关，一般可以看到0.5cm。患者的活动、说话等造成代谢加快一般会造成假阳性而不是假阴性结果。PET/CT不是万能的，某些类型的淋巴瘤FDG亲和性不高，假阴性比较多，例如边缘区淋巴瘤，霍奇金不属于这一类。我觉得脾脏侵犯与否应该以PET为准，B超主观性较强，其结果仅供参考。

会飞De鱼

橙色雨丝 发表于 2015-5-16 08:48
PET/CT是分为PET和CT两部分，PET是看代谢升高，没有具体尺寸的概念，CT分辨率跟机器有关，一般可以看到0. ...

哦，但是我问过北京儿童医院B超科的贾立群主任，他肯定的说脾是淋巴瘤的侵犯，但是他说四疗后瘤灶已经消失不知道有没有放疗的意义。

前两天去中国医学科学院肿瘤医院做放疗定位，大夫啥也没看（之前挂过医肿好几个大夫的号，病历的简介档案都有，不知道是不是这个原因），直接就让定位，我问大夫脾的事，他说他们考虑脾那里不是肿瘤。您帮我分析下儿童医院大夫打在脾打问号的意思是不是说脾的位置最终以放疗科为准？后边我又问过儿童医院大夫，大夫的意思是如果伤不到其它器官就让我放脾，反之就不放，现在让脾弄的我实在头疼，害怕治疗不到位，又害怕治疗过度。

还有我看美国那个什么癌症中心（好像是NCCN）的HL治疗指南说现在HL的放疗采用受累处的方式，以前是受累野的放疗。不知道它俩具体的区别是什么意思呢？

橙色雨丝

djzsyf 发表于 2015-5-17 00:58
哦，但是我问过北京儿童医院B超科的贾立群主任，他肯定的说脾是淋巴瘤的侵犯，但是他说四疗后瘤灶已经消 ...

受累野放疗，即involved field radio therapy(IFRT)的照射范围相对较大，辐射剂量较强，远期毒性自然也大。近年来为了减少不必要的放疗毒性，开始对联合放化疗的病人进行受累处放疗，即involved site radio therapy(ISRT)，有研究说ISRT效果和IFRT相似，但是辐射剂量以及对正常器官的损害要小很多。

我们不好去质疑B超专家的结论，但是从血液科的角度来说，疾病分期的依据是PET/CT或增强CT；从放疗科的角度来说，确定照射部位的依据是PET/CT，增强CT，或者MRI。B超的结果血液科和放射科的医生都无法复核，所以在淋巴瘤治疗中B超只具有提示性意义，需要通过其它影像学手段或者穿刺活检得以确认。不过，你说儿童医院给出的分期是3A+S是吗？那么意味着医生认可脾侵犯的诊断，S指的就是脾。

会飞De鱼

橙色雨丝 发表于 2015-5-17 07:01
受累野放疗，即involved field radio therapy(IFRT)的照射范围相对较大，辐射剂量较强，远期毒性自然也大 ...

抱歉，昨天由于手机的原因回帖几次都不成功。

是的，儿童医院的大夫是认可了b超的结果。

因为孩子脾的问题，我专门买了一本《中国脾脏学》,其中【第26章  脾疾病影像学检查】>>【第一节  脾超声波检查】>>【脾实质性病变的超声表现】>>【（四）脾恶性淋巴瘤】>>【声像图所见】:1、灰阶超声   ①，脾弥漫性增大，常伴有形态失常；②，脾实质内见单个或多个散在分布的边界清晰的类圆形低回声团块，可以相互融合，无包膜；③，肿块后方无增强效应。2、彩色多普勒超声   瘤体内部及周边可见血流信号。3、超声造影   增强早期可见不均匀轻度增强，也可为低增强，达峰期增强强度低于周围脾实质，消退缓慢。
【鉴别诊断】
脾囊肿   脾内可见无回声区，单发或多发，边界清晰，后壁及后方回声增强。
脾脓肿   脾内无回声区或混合回声团块，壁厚，内壁不光滑，内部可见密集弱光点，脓肿形成前期为低回声区，与之较难鉴别，必要时可行超声引导下穿刺活检。
脾梗死   脾实质内可见基低部位于脾外缘，尖端朝向脾门部的楔形异常回声区，以低回声为主。

【第26章  脾疾病影像学检查】>>【第三节  脾CT检查】>>【二、脾的CT表现】>>【（一）正常脾的CT表现】：
在CT横断面图像上，脾的外侧缘光滑，内侧缘形态部规则，呈波浪状，不同层面脾的外形不同。
脾的大小个体差异较大，CT检查时，通常采用“肋单位”法观察脾的大小，即以每一个与脾相邻的肋骨或肋间隙的宽度为1个肋单位，在CT横断面图像中，脾的外缘累计不应超过5个肋单位。“肋单位”法反应的是脾前后径的情况，观察脾大小还要注意其是否存在向下增大的情况，通常情况下，脾下缘的消失应该早于肝下缘，在CT横断面图像上，如果肝下缘已消失，而脾下缘仍然存在，则为脾向下增大。
CT平扫时，脾的密度均匀，CT值平均为40～60HU（hunsfield unit, HU）,脾CT值得正常范围变化较大，但肝脾密度的差别有恒定的关系。正常人同一层面肝的CT值应稍高于脾，反之则为异常。CT增强扫描动脉期脾内的对比剂浓染不均，导致脾实质呈不均匀强化；大约在40S后脾实质的CT值达到最高，之后缓慢下降，静脉期脾实质呈均匀强化。脾的血管在CT三期增强扫描图像上显示非常清楚，脾动脉走行于胰腺上方，稍纡曲。脾静脉则走行于胰体、尾部后方。
【（三）几种常见脾肿瘤的CT表现】：
2，恶性肿瘤
（2）脾恶性淋巴瘤：脾淋巴瘤分为原发性和继发性，脾原发性淋巴瘤罕见。脾淋巴瘤的CT表现有三种类型：巨块形、多发肿块形、弥漫粟粒型。巨块形淋巴瘤CT表现为脾内巨大单发低密度肿块，增强后病灶不均匀强化。多发肿块形淋巴瘤CT表现为多发类圆形或分叶状、边界清晰的结节性病灶，绝大多数病灶密度均匀，增强后呈轻度均匀强化或边缘强化。弥漫粟粒型CT表现为脾弥漫性大，密度普遍降低，可见弥漫性分布的粟粒状低密度灶，增强扫描脾仅呈轻度强化。由于脾淋巴瘤多为继发性，因此发现脾淋巴瘤有助于诊断及与其他脾疾病的鉴别。

脾疾病影像学检查】>>【第四节  脾MRI检查】>>【二、脾的MRI表现】：
正常脾在SE序列图像上与肝组织相比，呈略长T1、长T2信号改变，即T1WI上脾较肝信号略低，在T2WI较肝信号略高，信号强度分布较均匀。动态增强扫描，由于脾内血流关系，脾于动脉期皮质强化程度明显高于中心髓质，从而造成信号不均匀，不应误认为病变，门脉期时，皮髓质信号逐渐趋向均匀一致。
【（二）脾疾病的MRI表现】
8, 脾淋巴瘤   是一种常见的脾恶性肿瘤，可为原发和继发，二者在MRI上不易鉴别。MRI表现脾不均匀性增大、脾内单个或多个轮廓不清、大小不等病灶。T1WI及T2WI呈不均匀混杂信号影，增强后病灶可呈轻度强化。淋巴瘤有时在T2WI上呈低信号，有助于与转移瘤相鉴别。

【第26章  脾疾病影像学检查】>>【第五节  脾PET/CT检查】>>【二、脾疾病PET/CT表现】>>【（一）脾恶性肿瘤】：

由于文字太长，没来的及打成文字，现附图片两张，P490页，P491页。整理成文字后再来跟帖。
以上摘自《中国脾脏学》

还望橙色雨丝楼主结合以上资料帮忙看看孩子脾这块应该听那边的，一边是儿童淋巴瘤的权威大夫（张永红）对脾勾了问号，一边是医科院肿瘤医院放射科的权威大夫(李晔雄、王维虎、余子豪)不让放脾。都是权威，在放疗这个问题上应该听化疗大夫的，还是放疗大夫呢？

会飞De鱼

djzsyf 发表于 2015-5-18 08:34
抱歉，昨天由于手机的原因回帖几次都不成功。

是的，儿童医院的大夫是认可了b超的结果。

刚才两张图片不太清楚，重新补上两张。

橙色雨丝

djzsyf 发表于 2015-5-18 08:42
刚才两张图片不太清楚，重新补上两张。

原则上说III、IV期的非霍奇金淋巴瘤在化疗后进行放疗巩固的指征是治疗前有大病灶或治疗后有疑似肿瘤残余。对于霍奇金来说放疗的重要性更强一些，对受累淋巴结放疗可以降低复发率，但是在这里我也想不出对疑似受累的脾照射能在多大程度上获益。所以如果是我的话会倾向于听放疗科的意见。也许通过网站找宋玉琴等专家咨询一下更放心。

会飞De鱼

橙色雨丝 发表于 2015-5-18 09:24
原则上说III、IV期的非霍奇金淋巴瘤在化疗后进行放疗巩固的指征是治疗前有大病灶或治疗后有疑似肿瘤残余 ...

好的，非常感谢您的解答与建议

月檸

哪家醫院做petct好

与镜子跳舞

雨丝大神，能否帮我解答一个疑惑。我老公是9月29号在湖北肿瘤医院做了左颈部两枚淋巴结全切，病理经过北三院、友谊医院会诊一致诊断为滤泡1-2级。10月25号做派特CT显示多部位淋巴结累及，其中左颈部的SUV高达19.7。这么高的值是不是就是代表转化弥漫大B了？如果是的话，怎么会在这么短的时间内转化？SUV值这么高和手术引起的炎症有没有关系？

橙色雨丝

与镜子跳舞 发表于 2017-10-28 12:14
雨丝大神，能否帮我解答一个疑惑。我老公是9月29号在湖北肿瘤医院做了左颈部两枚淋巴结全切，病理经过北三 ...

如果是手术部位，可能是手术的影响，不大可能是发生了转化。

孙生

学习～致敬

骏瑶麻麻~

能帮我看下这个严重吗

骏瑶麻麻~

可以看出是几期了吗

橙色雨丝

骏瑶麻麻~ 发表于 2018-9-1 23:11
可以看出是几期了吗

看不清，似乎II期

骏瑶麻麻~

橙色雨丝 发表于 2018-9-2 08:09
看不清，似乎II期

医生也是说二期，这个好治吗？

橙色雨丝

骏瑶麻麻~ 发表于 2018-9-6 23:40
医生也是说二期，这个好治吗？

好治不好治主要看病理报告。