代问诊于2021年3月11日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史 女性，70岁 2019.6体检发现胰腺周围肿物，外院行MRI示：胰腺未见明显异常；左上腹部肠系膜内及腹主动脉旁多发淋巴结，部分肿大，较大者约3.0*1.6cm，性质待定。血CEA、CA199、CA724、CA242均正常，没有发热、腹痛等症状。 2019.7.10医院行PET/CT：左上腹肠系膜上(较大者约3.0*1.7cm)、腹膜后腹主动脉周围(约L1-L3水平)多发代谢增高结节(SUVmax2.1-6.9)，恶性病变不除外，建议进一步检查；双侧上颈部代谢稍高淋巴结(II区大小约0.4*0.7cm,SUVmax1.9)，炎性病变可能性大；甲状腺双叶代谢弥漫稍高，考虑为炎性病变；右前盆壁低密度灶，代谢未见增高，良性病变可能；部分椎体退行性变；头、颈、胸、腹部和盆部其余部位未见明确代谢异常增高病灶。 2019.8.5北京周小鸽病理诊断：(腹膜后)非霍奇金B细胞淋巴瘤，低级别，考虑为滤泡性淋巴瘤I-II级。免疫组化：CD3(-)，CD20(+)，Ki67(10%+)，PAX5(+)，Bcl2(+)，CyclinD1(-)，CD5(-)，CD23(-),CD21(-)，Bc16(+)，CD10(+)。随后一直观察随访。 2020.11复查增强CT示：腹腔及腹膜后间隙多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤可能，包绕左肾动静脉，病灶较前增大，较大者位于腹主动脉左侧约6.3*3.5cm；肠系膜脂膜炎不除外，较前加重；子宫底部肌瘤可能，大小约1.5*1.0cm，同前相仿；右侧髂腰肌囊肿，大小约3.2*2.4*3.8cm，同前相仿。血常规、血生化、血沉、LDH、β2微球蛋白均正常。 2020.11.4超声示：双侧腹股沟可见淋巴结(左侧最大约0.8*0.3cm,右侧较大约1.2*0.5cm,结构均正常)；双颈部、双腋窝未见异常肿大淋巴结。 2020.12.3行PET/CT：左锁骨区(直径约1.4cm,SUVmax7.0)、膈区、腹腔及腹膜后、左髂血管旁多发肿大淋巴结伴高代谢(最大约3.7*2.6cm,SUVmax7.4)，符合淋巴瘤；腹膜轻度弥漫增厚，盆腔少量积液；脾脏不大，代谢与肝实质相仿；脑部未见明显异常代谢征象；双肺陈旧病变；左下肺索条；右骼腰肌后缘良性病变，较大截面约2.6*2.4cm；脊柱退变可能？ 2021.3查血示：β2微球蛋白 2.86 mg/L，余血常规、血生化、LDH、血沉均正常。 2021.3.4超声示：腹膜后腹主动脉周围多发淋巴结，包绕腹主动脉，淋巴结相互融合，较大者约6.3*1.9cm，结构异常；双颈部、双腋窝、双侧腹股沟区未见异常肿大淋巴结。 目前患者无明显体重减轻、盗汗、发热等症状，但是总觉得胃不消化，原来有反流性食道炎，偶有隐痛，总拉肚子。
疑问 1、拉肚子和胃部不适等问题，是否可能由于淋巴瘤引起？是否需要做胃肠镜？滤泡性淋巴瘤是否会侵犯肠胃？概率有多大？ 2、按目前患者情况来看，是否达到了治疗指征？如观察，有无压迫胆管胰腺或其它脏器的风险？建议多久再进行复查？复查哪些项目？ 3、患者年纪较大，如果建议治疗，请主任出具具体的治疗方案以及用药规范，建议几个疗程？RCOP方案是否可以考虑？如果用RCOP方案会不会效果不如RCHOP？ 4、中期是否需要PET/CT进行评估疗效？达到CR后是否需要维持治疗或放疗等其他治疗？ 5、此患者预后如何？
答复 1、有时腹膜后淋巴结累及会引起腹部不适的症状，比如腹胀，腹痛，甚至排便的异常。滤泡淋巴瘤累犯胃肠不多见，但也不是没有，如果有相应症状，可以做胃肠镜检查排除受累。 2、目前情况，按照滤泡淋巴瘤治疗指征来看，还是没有充足的治疗指征。继续观察，将来发展，有可能会出现压迫症状，目前推荐每两个月做一次复查。复查项目，包括症状体征的检查，影像学检查，血液学检查。 3、高龄患者如果需要治疗建议选择R2方案或者减量的BR方案。正常剂量的R-CHOP毒性无法耐受。疗程数要根据老人治疗的反应和耐受性来调整。 4、中期可以做评估，但从我们单中心的数据来看，FL中期评估对预后的评估价值并不好。如果达到CR，经济条件允许建议R单药维持，两个月一次，维持两年。期间间断给与胸腺肽和丙球，以增强抗感染能力。 5、未来佳罗华上市后可以进行尝试。FL的预后总体来看不错，不少病人的生存都在十年以上。此患者从SUV值来看，仍然是惰性阶段，不建议太强的方案应用。
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发表于 2021-6-4 18:35:57
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