代问诊于2021年1月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 女性，63岁 噬血细胞综合征。 2020.9不明原因发热，入医学院附属医院查体。 9.23查血示：总蛋白59.4 g/L，白蛋白28.4 g/L，LDH 847 U/L，α羟丁酸脱氢酶511 U/L，PT 19.5秒，PTR 1.63，INR 1.61，血沉28 mm/h，β2微球蛋白4.75 mg/L。 9.25超声示：双侧颈部(左侧最大范围约5.3*2.2cm,右侧大小约4.5*0.8cm)、左侧腋下(最大约2.7*1.6cm)多发淋巴结肿大。心脏彩超：左室舒张功能减低。 9.29医学院附属医院病理诊断：(左腋窝)老年性EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化：EBV(弥漫+)，CD20(弥漫+)，CD30(部分+)，ALK(-)，EMA(灶+)，TIA-1(-)，CD68(部分+)，CAM5.2(-)，Ki-67(85%+)，CD3(瘤细胞周围细胞+)，CD45RO(瘤细胞周围细胞+)，CD5(瘤细胞周围细胞+)，CD4(瘤细胞周围细胞+)。 9.29省肿瘤医院病理会诊：(左腋窝)符合弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。免疫组化：AE1/AE3(-)，Vimentin(+)，HMB45(-)，P120(-)，E-cadherin(-)，CD30(-)，GATA3(-)，Ki67(约90%+)，CD3(-)，CD20(+)，CD10(部分+)，MUMI(-)，Bc1-6(约70%+)，BcL-2(约80%+)，C-MYC (约40%+)，P53(野生型)，D2-40(脉管+)，CD34(脉管+)。FISH：C-MYC、BCL-2基因未见断裂，BCL-6基因断裂。 9.29查血示：铁蛋白711 μg/L，SCC 0.25 ng/ml，甘油三酯2.45 mmol/L。 9.30医学院附属和平医院行CT示：肝脏多发占位、腹腔、腹膜后、纵隔、右肺门、左侧锁骨上下区及左侧腋下多发肿大淋巴结，考虑淋巴瘤；脾大；腹盆腔积液；胆囊炎性改变；胰腺点状钙化灶；十二指肠憩室；肠系膜上动脉周围腹脂膜炎征象，建议复查；左侧腋下气体密度影，请结合临床；双侧少量胸腔积液，胸膜局限性增厚。 10.2医学院附属和平医院骨髓细胞学：淋巴瘤细胞占50%以上，白血病样表现，可见吞噬现象。IV期B组。 10.11实验室：外周血未检测到噬血细胞综合征突变。 10.13查血示：丙氨酸氨基转移酶50 U/L，乳酸 3 mmol/L，CRP 6.45 mg/L。 10.20查血示：白细胞0.5*10^9/L，血红蛋白88 g/L，血小板91*10^9/L。 10.2起予以4个疗程（VP16+地赛米松+环孢素）治疗后，病情有所缓解，但出现粒缺，打三次短效升白针。 10.29予以R-COP方案，方案后48小时内打长效生白针，方案后当地医生要求直接停醋酸泼尼松，但停药后发烧，于是改为口服醋酸泼尼松5片，每周减半。 11.24行CT示：双肺炎性改变。但由于没于症状没有关注，其他各部位B超显示较之前体内多处淋巴结有缩小。查血示：铁蛋白150 μg/L，总蛋白53.2 g/L，白蛋白33.6 g/L，球蛋白19.6 g/L。 11.26予以R-CHOP方案（使用脂质体多柔比星），方案后48小时内打长效生白针，方案结束后，直接停醋酸泼尼松，之后出院，患者自己感觉非常痛苦，吃不进去饭，浑身无力，并且一直出汗，伴37.5℃左右低热，二周后体温恢复正常。 12.21血氧饱和度77，CT示双肺间质性炎症，较前病变增多；双肺下叶索条灶；纵膈内傻哦大淋巴结。无咳嗽、发热，活动后气粗，大口吸气时胸骨上窝有闷痛感。真菌和细菌检验均阴性，结合CT判断为真菌合并细菌感染，后采用联合用药控制肺部感染，并24小时吸氧；用药：卡泊芬净*21，左氧氟沙星*7，利奈唑胺*14，奥司他韦胶囊*7，抗菌优*7。 12.24查GM、真菌-β-D葡聚糖均无异常。 2021.1.11改为口服泊沙康唑，不吸氧状态下的血氧饱和度95左右。1.13行增强CT示：双肺病变，较前范围略减小；肝脏多发病变，较前病变范围增大；十二指肠降段憩室；盆腔CT未见异常。查血示：降钙素原0.03 ng/mL，其他均无明显异常。 2021.1.15治疗肺部感染期间出现全血下降，血小板最低时55.8*10^9/L；骨穿示：增生活跃，G:E=1.7:1；粒系以中性中晚幼粒细胞以下阶段为主；部分中性粒细胞浆内颗粒较粗大，偶见双核晚幼粒细胞，呈核左移表现；红系以中晚幼红细胞为主，部分呈轻度老核幼浆表现，成熟红细胞大小不等，部分中空淡染区偏大；共见315个颗粒巨核细胞，分类25个，颗粒巨核细胞23个，产板型巨核细胞2个；血小板成簇、堆；可见不明分类细胞，比例约4.5%，呈幼稚淋巴样细胞表现；偶见吞噬网状细胞；单核细胞比例高占16%。 2021.1.18查血示：白细胞3.3*10^9/L，血红蛋白102.9 g/L，血小板98*10^9/L，总蛋白53.2 g/L，白蛋白33.6 g/L，球蛋白19.6 g/L。胃一直不适，喝水吃东西后打嗝，上腹部涨气，患者自己描述吃东西后躺下有食管反流的感觉，在停止肺部用药后减轻，吃饭也基本恢复正常。当地医生要求患者做胃镜，因肺部情况，无法做无痛胃镜，后做普通胃镜，未成功插入，无法评估食管及胃部情况。 2021.1.20胃造影：1.双肺间质性改变，建议胸片检查；2.返流性食管炎（轻度）；3.胃功能紊乱；4.十二肠降憩室存在。 患者经肺部治疗后，出现血压偏高情况（之前血压正常），高压150左右，低压80左右，医生让吃半片施慧达；2020.11.4出院后，左手偶尔出现悬空轻微抖动现象；目前晚饭如果吃肉后会有腹涨情况，吃素食无碍。盗汗现象近十天自汗次数减少，自我感觉好转。 当地医生认为患者的体质虚弱，比较敏感，耐受力差，药物的副作用反应比较明显，建议泽布替尼单药使用2疗程，观察疗效。 治疗记录里，肺部感染的治疗过程中，还使用了三天的丙种球蛋白（每天5g），提高免疫力 疑问 1、请主任根据前后两次增强CT和骨穿的结果评估前期的疗效。 2、请主任评估是否可以继续使用美罗华？（担心肺部问题） 3、对于生发中心，三表达的弥漫大B，根据患者化疗反应，后续是否推荐继续化疗？如果化疗，建议什么方案呢？如果不考虑常规化疗药物，是否可以使用泽布替尼维持治疗？建议单药还是联合？剂量如何把控？请主任给与详细口服药物方案和剂量。 4、吃泊沙康唑期间（200mg/次，一天三次）预防“肺部”真菌感染复发，需要吃多久？如果采用泽布替尼方案，吃泊沙康唑期间泽布是否需要减量？有哪些注意事项？ 答复 1、根据山西肿瘤医院病理意见，患者DLBCL-GCB型，淋巴瘤/白血病期（骨髓淋巴瘤细胞50%以上）经VP,DEX,CSA诱导及R-COP,R-CHOP化疗后，1月15日骨髓穿刺，分类不明细胞4.5%，CT；示肝脏病变范围增大，其余肿大的淋巴结变化情况未描述，坪效PD(属尽管其他PR) 2、美罗华可暂时不用，因前期感染不能排除合并肺损伤，可待肺部基本恢复后再试。 3、三表达DLBCL，白血病期一般需调高化疗，R-EPOCH,R-ICE,R-GDP等均可，患者因肺部间质性病变，未完全恢复，目前尚化疗风险较大。 4、泽布替尼，来那度胺。维奈托克均可试用，前两种药对NON-GCB效果较好，有条件请二代测序，在测序指导下选靶向药，具体剂量要根据血象和副作用的情况调整，在联合应用抗真菌药的情况下，可以1-2#/日吃起（泽布替尼）来那度胺或维奈托克均从低剂量起，靶向药可以一种吃起，能耐受且效果不好，再联合第二种，因对患者具体情况不清楚，无法给予详细剂量，IR2或IRV均有不错的报道。 5、单纯靶向药效果有限，患者肺部情况改善后建议联合化疗药。 6、中枢预防。 7、必要时CART治疗。
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发表于 2021-5-25 17:57:59
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