代问诊于2020年9月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史 男性，62岁 乙肝小三阳，肥厚性心肌病。 2015年发现左侧腹股沟肿块。2017.5发现左大腿部位在运动或者行走站立较长时间后有肿胀现象，经过卧床修养后会自行消退，其后一个月反复出现此情况；并反复咳嗽，初步诊断为肺气肿、慢性支气管炎，予以头孢丙烯分散片治疗后逐渐加重。2017.6.8于医院胃肠外科进行盆腔血管层CTA、盆腔MR等检查示：左腹股沟腹膜后有多个团壮物，且黏连。行腹腔镜下腹膜后肿物活检术，术后病理诊断为血管淋巴瘤，建议随访后出院；后未按时随访。 2017.7.7行CT示：左肺上叶斑结节伴纵膈肺门淋巴结多发增大，双肺气肿。肺部异影左肺占位伴纵膈淋巴瘤肿大性质待查，感染性？肺部阴影性肿瘤待排。建议短期抗感染治疗后复查，后予以头孢呋辛钠、盐酸莫西沙星、福多司坦片抗感染治疗。 2017.8.9复查CT示：左肺上叶斑片结节伴空洞形成，较7.7有吸收，请继续抗炎后复查；纵膈肺门淋巴结增大，部分较前稍增大；双肺气肿。 2017.11行腿部CT示：左侧大腿内侧皮下及下段后侧肌群间多发占位伴周围软组织水肿，左侧腹股沟淋巴结肿大。11.28胸部CT示：左肺上叶见一大小约43*22mm的空洞型软组织肿块；左肺实质内见数枚实性结节灶；纵膈见多发肿大淋巴结，最大者直径44mm。 2017.12.11上肿行下肢软组织肿物切除术，病理诊断：滤泡性淋巴瘤3A级间质伴有硬化。免疫组化：CD20(+)，Bc1-2(+)，PAX5(+)，MUM1(部分+)，IgD(+)，c-myc-OPT(部分+)，CD3(T cell+)，Bc1-6-OPT(部分+)，CD10-OPT(少+)，CD21(FDC+)，Syn(-)，S-100(-)，Ki-67(50%)。 2018.1.10行PET/CT：淋巴瘤，全身广泛淋巴结受侵；鼻咽、两肺、脾脏、两侧胸膜、双下肢浸润；右侧肋骨浸润不除外；心包、两侧胸腔积液，其中两肺散在斑片影，放射性摄取略增高，SUVmax=3.2。 2018.1-2018.5于人民医院予以R-CHOP方案(美罗华500mg+环磷酰胺1000mg+表阿霉素80mg+长春瑞滨35mg+泼尼松50mg)化疗6周期。 2018.6.1六周期后于肿瘤医院行PET CT：原全身广泛受侵淋巴结及鼻咽部，脾脏，两侧胸膜，双下肢，右侧肋骨浸润均消退，心包两侧胸腔积液吸收，提示CR；两肺多发斑片影较前范围增大，大者位于左上叶，约5.8*3.3cm(前片3.5*2.2cm)，不均匀放射性摄取较前增高，Suvmax7.2(前片3.2)建议抗炎后随访。 2018.6.14于胸科医院行肺部穿刺，病理示：肺间质纤维组织增生，局部急慢性炎细胞浸润。2018.10复查胸部CT示：左肺上叶病灶增大。初步诊断为支气管扩张伴感染 ，左上肺肺部阴影感染可能。予以头孢地尼胶囊、厄多司坦胶囊、安宁蒎肠溶软胶囊抗炎治疗。 2018.11.8医院行肺部穿刺示：考虑炎性病变，肺泡上皮轻度异性增生，伴有较多T细胞浸润。免疫组化：CEA(-)，Ki-67(5%阳性)，CD20(-)，CD3(大部分淋巴瘤细胞+)。考虑肺部肿瘤依据不足，先行诊断性青霉素抗感染治疗，随访胸部CT；后出现反复发热，考虑放线菌感染可能性大，予以泼尼松片、奥美拉错唑肠溶胶囊、盐酸左西替利嗪片、头孢克肟分散片、盐酸莫西沙星片、法莫替丁片抗感染治疗。 2018.12.18左上肺占位，伴灶周少量炎症；纵膈稍肿大淋巴结，随访；两肺少许慢性炎症；左侧极少量胸腔积液。考虑目前肺部肿瘤诊断依据不足，炎性可能性大，先行诊断性青霉素抗感染治疗。 2019.1因发热入院检查，诊断为肺部感染，治疗近一个月无明显好转，1.30胸部CT示：左 上肺占位，纵膈稍肿大淋巴结，较2018.12.18相仿。予青霉素抗感染治疗。2.12复查CT：左上肺占位，纵膈肿大淋巴结，较前稍缩小。考虑左肺占位目前考虑感染性可能大，放线菌 不除外。2.21复查胸部CT示：左上肺占位，左肺门及纵膈稍肿大淋巴结，较前相仿。复查CRP较前升高，更改抗感染治疗为美罗培南。2.24起出现发热伴有咽痛，最高39.6°C，考虑流感病毒感染可能，予以奥司他韦抗病毒治疗。2019.3-2019.6持续按肺部感染治疗。 2019.7复查胸部CT示：肺部感染灶较前缩小。自觉左大腿肿块，行穿刺。 2019.8.13医院病理诊断：(左大腿部肿块)非霍奇金高度侵袭性B细胞淋巴瘤，考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤，呈生发中心表现。免疫组化：CD20(+),CD79a(+),CD19(+),CD5(+), CD10(部分+),Bcl-6(部分+),MUM-1(＜10%+),Bcl-2(90%+),c-myc(30%+),Ki67(90%+),CD3(-),CyclinD1(-),TDT(-),CD21(残存FDC+),PD-1(背景淋巴瘤细胞约30%+)PD-L1{22c3} (TPS约1%),PD-L1{22C3}阳性对照(+),EBER(-)。FISH：BCL2、BCL6、C-MYC均阴性；IRF4、TP53均阴性。基因检测：TNFAIP3、NOTCH2、BTG1、CCND3、DTX1存在突变。 2019.9.12、10.19、11.6于医院血液科予以3周期R²-ICE方案(美罗华600mg d0+来那度胺25mg d1-10+IFO 3.0g d1-3+卡铂500mg d2+依托泊苷 160mg d1-3)治疗。 2019.11.22医院行4周期中期PET/CT：左侧大腿内侧穿刺术后，皮下软组织水肿，代谢不高；左侧上颌窦粘膜增厚伴钙化灶，代谢不高，考虑副鼻窦炎；左肺上叶团片影伴空洞，实质部分代谢轻度增高(直径约3.8cm,SUVmax2.2)，建议对比老片；右肺中下叶多发条索影；右肺门淋巴结增大，代谢增高(SUVmax6.9)，考虑炎性病变可能，请结合临床密切随访；双 侧少量胸腔积液；肝左叶囊性灶、肝VII段低密度灶，代谢均不高，考虑囊肿或血管瘤，随访；胆囊颈小结石。评估疗效为CR。2019.11行外周血干细胞采集。 2019.12.4、12.31予以第4-5周期R²-ICE方案治疗，剂量同前。 2020.2.12予以Bu+Cy+E方案(Bu 96mg d1-3+VP-16 656mg d4-5+CTX 3000mg d6-7)预处理，2.20行自体造血干细胞回输，回输总量364ml，CD34+细胞总数3.92*106/kg，过程顺利，无不良反应。后进入临床随访阶段。 2020.6.16医院行增强CT示：两侧颈部多发小淋巴结，左侧上颌窦炎；肺气肿，左肺上叶团片影；右肺下叶结节；较2.4片相仿；双侧胸膜增厚，两侧胸腔积液；主动脉及冠脉多发钙化；肝S7段低密度灶；胆囊壁稍增厚；左侧肾上腺增粗；前列腺增生伴钙化；肠系膜间隙密度稍增高，伴多发小淋巴结显示；余未见异常。心脏超声：左室肥厚伴左室流出道梗阻；左房增大伴中度二尖瓣关闭不全；肺动脉高压可能；升主动脉近端增宽；微量心包积液。 2020.7.16超声示：左侧臀部皮下软组织水肿，厚约5.3mm；左下腹皮肤不规则增厚伴淋巴结显示，大小约11.2*6.7mm。 2020.8.24医院行病理诊断：(臀部)符合“B细胞淋巴瘤”治疗后改变。 2020.9予以1周期ICE+泽布替尼方案治疗，治疗过程中出现感染，正在抗感染治疗中。 2020.9.15医院病理诊断：(腹股沟皮肤活检)不排除非霍奇金B细胞淋巴瘤累及的可能性，建议基因重排。免疫组化：形态不典型淋巴细胞CD20(+)，CD79a(+)，CD19(+)，CD22(弱+)，CD38(+)，Bc1-6(散在少数+)，MUM-1(个别+)，Bc1-2(>50%+)，C-MYC(散在少数+，<10%)，Ki67(约50%+，强弱不等)，CD10(-)，小淋巴细胞CD3(+)，CD5(+)，CD4(部分+)，CD8(部分+)，TIA-1(少量+)，Granzyme B(少数+)，PD-1(部分+)，其余K(个别+)，λ(个别+)，Kp-1(组织细胞+)，CyclinD1(-)，CD56(-)，CD21(-) ，CD30(-)，PD-L1(22C3}(病灶内约35%+，主要为组织细胞+)，PD-L1{22C3}阳性对照(+)，EBER(-)。
疑问 1、根据患者目前的病理结果，是否判定为复发？还建议完善哪些检查呢？ 2、是否可行CAR-T？请问主任博仁医院那边是否可以收治？目前推荐单靶点还是双靶点呢？需要多久？
答复 1、根据目前病理，可以考虑复发，前期PET评估未代谢缓解，前期原部位未做病理，不知是否有残留。 2、患者先后化疗十几疗程，伴自体干细胞移植后7个月复发，考虑对化疗不够敏感，建议靶向药+化疗治疗+CART治疗+靶向药维持。 3、双靶点CART根据报导效果较单靶点好，但因病例数量较少，入组条件较严格，患者可咨询各中心。 4、博仁医院可以收CART病人，具体做单靶点续贯还是双靶点需评估后方可决定。 5、患者病理CD20,CD19,CD22的百分比，要重新核定（原只有加减号），淋巴细胞绝对数及功能。 6、肺部感染是否已控制？若肺部反复感染，建议肺泡灌洗查病原菌。
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发表于 2021-5-11 19:12:14
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