男性，33岁，T淋巴母细胞淋巴瘤病例分析

娟娟

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2015年3月18日 北京肿瘤医院 宋玉琴 门诊

病史

2014-8-27，公司体检时，X光胸透发现纵隔占位（此前每年都有体检），但没有任何不适症状，体重、体温皆正常。

2014-9-25，香港大学深圳医院，增强CT示：前上中纵隔至下颈部占位性病变（8.5*8.5*15.1cm），上腔静脉受包埋明显狭窄，甲状腺右叶明显受压变形，见CT报告。CT引导下行前纵隔肿瘤穿刺活检术，免疫组化：TdT(+)、CD3(+)、CD20(-)、PAX-5(-)、Bcl-2(弱+)、CD34(-)、Bcl-6(少许散在细胞+)、AE1/AE3(-)、SYN(-)、ki-67阳性细胞约100%，见 病理报告。骨穿未见异常细胞，见骨穿结果。

2014-10-1至2014-10-16，香港大学深圳医院血液科，给予Hyper-CVAD的A方案（见出院小结）。

2014-10-20至2014-10-27，转至中山大学肿瘤医院，肝功能不正常，ALT 221.6U/L，AST 76.U/L，护肝治疗。病理会诊：TdT(+)、KI-67（约95%+）、CD10(+)、CD99(+)、CD5(+)、CD43(+)、CD3(+)。并行CT检查，纵隔肿瘤缩小为1.3*2.3cm，见CT报告。

2014-11-4至2014-12-3，中山大学肿瘤医院，更换方案，给予ECOG2993方案之诱导Ⅰ-VDLP治疗，期间出现腰部剧烈疼痛，后逐步缓解。

2015-1-16，中山大学肿瘤医院，行CT检查，纵隔肿瘤为1.2*2.3cm，较前变化不大。

2015-1-16至2015-3-3，中山大学肿瘤医院，给予ECOG2993方案之CAM治疗，尚未CT检查。

2015-3-6，北京友谊医院病理会诊，非霍奇金T淋巴母细胞淋巴瘤。      

疑问

1、麻烦宋主任详细看看香港大学深圳医院一个疗程和中山大学肿瘤医院2个疗程的化疗效果，中山大学肿瘤医院新方案的第一个疗程后CT检查肿瘤大小没有变化，而第二个疗程尚未 CT检查，下一个疗程是否需要换方案（中肿计划下一个疗程为大剂量MTX）？是否需要做PET-CT评估？若换方案，建议什么 新方案？

2、对于T淋母，年龄、性别、分期、是否侵犯骨髓、发病时血象是否正常等因素，对预后是否有影响？

3、我们想全面评估一下是否有必要移植（特别是没有侵犯骨髓的情况下），按目前提供的材料是否足够准确评估？还需要做其他的检查吗？

4、若有必要移植，是异体还是自体？需要做完几个疗程开始排仓？我们希望能转到克主任这边治疗，大概什么时候到北京找克主任合适？

5、移植的成功率跟什么因素有关系？根据国内和国际的研究资料，T淋母的移植和不移植的复发率分别是多少？

6、中肿的ECOG2993方案中的巩固 疗程包括对头、颈、腹的放疗，是否影响后续的移植？若决定移植，是否需要放疗？

答复

1、淋巴母细胞淋巴瘤的化疗方案有多个，不同国家和中心采用的不太一样，但是这些方案之间并没有进行直接对比研究，不分伯仲，有效的、能够耐受的就是合适的方案

2、HyperCVAD方案的疗效就非常好，一个A方案就达到了接近完全缓解，这是非常好的疗效，很少一个周期就能达到这样的结果，但是之所以更改方案是因为患者更改了治疗医院，不同医院习惯性采用的方案不同，中山肿瘤医院不太采用HyperCVAD方案，所以更改方案不是医生的主动选择，是患者的主动选择

3、现在的方案效果也很不错，其实纵膈的小淋巴结可能已经没有活性了，这种大纵膈肿物经常会有残留病灶，但是多数是由于纤维细胞和炎性细胞，如果一定要判断，可以参考PETCT

4、因为这个方案就是一直向下面进行，下一步就是MTX，除非明确认为效果不好，才会更换方案，因为所有二线方案的效果都不优于一线方案，所以才做为第二选择。如果患者继续更改方案，就意味着原发耐药，而且极易诱导耐药，这是淋巴瘤治疗的“坑”，患者后面很可能全面进展，只有异基因移植可以选择了，所以在不确定的情况下，千万不要随便更改方案。主管医生的经验一定比患者多。

5、年龄轻、分期早、没有骨髓侵犯，对化疗敏感，当然以后相对较好，如果骨髓侵及，我们通常建议异基因移植，因为淋巴母细胞淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病是同一类疾病，起源于比较幼稚的淋巴细胞，异基因移植更好，不同于其他淋巴瘤类型。

6、没有骨髓侵及的患者，分期比较早，是否需要移植，没有完全一致的共识，为了节省费用、降低风险，通常国内会选择自体干细胞移植比较多一些

7、通常达到完全缓解，而且结束了整个治疗方案，就可以尽快安排进仓移植了，中山肿瘤医院黄慧强教授就是自体移植专家，他们的条件也非常好，建议患者在该院治疗。更改治疗医院不一定会有更好的结果，反而影响治疗的进展，我们科室不用这个方案，所以患者到这里就要重新调整方案，势必影响治疗结果

8、我们通常移植后就不再做放疗了，因为我们用的是BFM方案，德国的方案，那个里面没有放疗，所以如何做事根据方案决定的，不是哪一个医生想当然做的，这些数据都是经过数十年的经验和病人治疗效果的验证。ECOG方案中当年就设计了包括放疗，所以中山肿瘤医院就按照这个方案进行，如果不放疗是否有影响，没有人知道，因为没有人不遵从方案自己随便更改和治疗

9、移植的成功有两个方面：一是安全出仓，我们是100%胜利出仓，十几年没有问题，国外基本上是5%的舱内死亡率，其他国内中心不了解；二是不复发，这个很难比较，因为选择的病人不同，有的病人多次复发才移植，自然效果不好，有的很快移植，而且身体状况好，自然效果好

点击：我也要代问诊

洪飞

真是一例T淋母的经典问答！赞！

孔雀河

耐心细致的宋大夫
必须点赞{:soso_e179:}

只道平安

好赞！宋大夫解释总是很透彻，让病人很安心去治疗！

郁金香

很客观

芽呀

好大夫

wrsc

洪飞 发表于 2015-3-20 11:01
真是一例T淋母的经典问答！赞！

想问一下洪飞大哥，宋玉琴大夫网上可以预约上吗？

洪飞

wrsc 发表于 2015-3-20 22:14
想问一下洪飞大哥，宋玉琴大夫网上可以预约上吗？

好像不能指定名字挂，北京市是匿名挂号的。

wrsc

洪飞 发表于 2015-3-20 22:16
好像不能指定名字挂，北京市是匿名挂号的。

谢谢！那我想看生发中心弥漫大B在北京找哪个医生问诊较好？如果我想挂宋大夫的号是不是直接去找宋大夫说淋巴瘤之家的就可以加号？

洪飞

wrsc 发表于 2015-3-20 22:19
谢谢！那我想看生发中心弥漫大B在北京找哪个医生问诊较好？如果我想挂宋大夫的号是不是直接去找宋大夫说 ...

是的，可以加号

wrsc

洪飞 发表于 2015-3-20 22:20
是的，可以加号

谢谢洪飞大哥！

P...

洪飞 发表于 2015-3-20 22:20
是的，可以加号

这个真是个好贴！赞，洪大哥，我不会在留言@好友，还请你帮忙看下我的病理，简单说下，麻烦了！

P...

洪飞 发表于 2015-3-20 22:20
是的，可以加号

现在其他问题太幼稚了我在论坛都解决了，第一疗hyperA方案完成，，我现在属于第一疗结束，开始第二疗，今天做了骨穿腰穿准备第二疗，hyperB方案。就算cr了还要做几个化疗巩固再移植，异体最好。现在就是麻烦洪大哥帮我看看这个活检报告说的啥就好。谢谢了。

洪飞

P... 发表于 2015-3-21 05:10
现在其他问题太幼稚了我在论坛都解决了，第一疗hyperA方案完成，，我现在属于第一疗结束，开始第二疗，今 ...

活检报告就是告诉你这是T淋巴母细胞淋巴瘤

P...

洪飞 发表于 2015-3-21 07:58
活检报告就是告诉你这是T淋巴母细胞淋巴瘤

明白了，谢谢。我去查查ki阴阳和百分比是啥意思。

期待康复

关注宋大夫的病例分析有一年，感觉分析很中肯，有理有据有丰富的临床经验，是难得的学习素材。偶尔在群里看到有非议，可能的原因一是病友和家属没有准确的表达医师的意见，而造成误解。二是不了解医学表述的所应该的严谨性

闯关者

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