男性，29岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2021年1月27日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，29岁

2020.9无明显诱因间断出现腰部疼痛，夜间加重，伴有左侧下肢神经牵涉痛，活动时腹股沟区疼痛，遂就诊于陕西省人民医院骨科，9.27行MRI示：腰2、3、骶1、2椎体多发异常信号影；骶2-3椎体右侧部骨质内异常信号；胸腰低椎内多发异常信号，考虑脂肪沉积；腰5-骶1椎间盘变性并膨出。超声示：甲状腺右侧叶结节(0.4*0.2cm)，TI-RADS 3类；左侧髋关节及腰椎骨密度正常。2020.10月初出现肋骨、肩胛骨疼痛。

2020.10.12省人民医院行PET/CT：胃壁弥漫性不规则增厚，贲门胃底部及胃窦部明显，FDG代谢明显增高(最大截面约5.9*5.7cm,SUVmax17.3)；十二指肠、小肠肠管壁多发结节状软组织病变伴代谢增高(最大截面约3.0*1.9cm,SUVmax7.6)；左侧锁骨上区、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结伴代谢增高(最大截面约3.5*3.7cm,SUVmax3.6~16.5)；全身多发骨质病变代谢增高(SUVmax11.7)；上述病变均考虑为恶性肿瘤；全身其他部位未见明显异常。IV期A。

2020.10.14胃镜示：胃十二指肠多发隆起病变(淋巴瘤？)。

2020.10.16省人民医院病理诊断：(胃底体交界、胃体下段、十二指肠降部)考虑非霍奇金氏侵袭性B细胞性淋巴瘤，GCB型。免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、CD3(-)、CD5(-)、CK(-)、bcl-2点(+)、CD10(+)、bcl-6(-)、MUM-1(-)、C-myc(+)、P53(+<5%)、Ki-67指数约95%、EBER(-)。唐都医院基因检测（组织版）：检测到MYC、CCND3、DDX3X、PCLO、TNFAIP3、TNFRSF14、HIST1H1C、EP300基因突变。

2020.10.19骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒系占51.5%，红系占34.0%；粒系增生活跃，形态大致正常；红系增生明显活跃，成熟红细胞大致正常；单核细胞形态未见异常；巨核系76个，血小板易见；未见寄生虫及特殊细胞。骨髓活检：少数部位骨髓增生活跃，脂肪组织在正常范围；粒系各阶段细胞均见，ALIP未见；红系细胞散在、簇分布，多为中晚幼红；巨核细胞散在；纤维组织不增生；未检出转移性肿瘤细胞。

2020.10.20医院予以第1周期CDOP方案治疗。（医生当时担心方案太强，暂时未用美罗华）

2020.11.20、12.15予以第2-3周期R-CHOP方案治疗。

202012.16胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。

2021.1.7超声示：肝、胆、胰、牌大小正常，图像未见异常；左侧腋窝淋巴结略大，较大约0.5*0.8cm；右侧腋窝淋巴结可见，较大约0.5*1.3cm；双侧颈部、锁骨上窝、腹股沟区未见明确肿大淋巴结。

2021.1.15予以第4周期R-CHOP方案治疗。

疑问

1、全身骨侵袭较多，四疗后全身骨痛明显缓解，但左侧肩胛骨，腰椎及颈椎依旧存在不适，骨侵袭是否不易缓解，检查无骨质破坏，请问主任有什么特殊治疗建议？

2、根据患者基因突变等情况，如果最新PET评估达CR，治疗方案是否需要调强？如需要，请主任出具具体的方案以及用药规范。如果PET评估不够理想，建议更换什么方案？

3、该患者是否建议做自体干细胞移植？

4、此患者预后如何？

答复

1、患者起病时多发消化道累及，伴全身多发骨累及，ki67(95%),说明肿瘤侵袭性较高，建议5疗前复查全身PET/CT坪效如未达CR，调高化疗剂量，如R-EPOCH,R-CHOPE等。

2、骨病变对高剂量MTX疗效较好，可在R-CHOP基础上加MTX或HyperCVAD B方案。

3、建议一线行自体干细胞移植。

4、中枢预防，高剂量MTX+鞘注4-6次。

5、根据患者肿瘤侵袭度高的特点，建议结束后R2或IR维持治疗一段时间。

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