男性，75岁，原发中枢大B淋巴瘤二次复发后病例分析

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代问诊于2020年12月22日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，75岁

高血压1级，冠状动脉粥样硬化性心脏病，腰椎压缩性骨折术后(2017年)。

2017.9出现记忆力下降、迷路、瞌睡症状，于医院神经内科、神经外科检查，2017.10核磁示有水肿，怀疑脑梗。2017.12出现走路一个肩膀高、一个肩膀低症状，核磁示：胼胝体占位。

2017.12.22医院病理诊断：(胼胝体)B细胞型霍奇金淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤活化型。免疫组化：CD20(+),CD79a(+),Bc1-2(+),Bc1-6(+) ,MUM-1(+),Pax-5(+) ,LCA(+,部分细胞),Ki-67(+,约80%),Vimentin(+,部分细胞),GFAP(-),P53(-),S-100(-),CD2(-),CD3(-),CD5(-),CD7(-),CD10(-),CK(-)。基因重排：检测到免疫球蛋白基因克隆性重排，未检测到TCR基因克隆性重排。MTHFR(C677T)基因检测：CC基因型阳性， 酶活性100%。

2018.1.15医院病理会诊：(胼胝体)弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。免疫组化：CD20(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(+)，MUM1(+)，CD10(-)，CD3(-)，c-Myc(-)，Ki-67(90%)。骨髓细胞学、骨髓病理：骨髓增生活跃，未见异常。

2018.1.27-2018.6.19予以7个周期CDOP(多柔比星40mg+异环磷酰胺2g+长春新碱1.6g)、MTX(甲氨蝶呤5g+鞘注)、CDOP(多柔比星40mg+异环磷酰胺3.5g)、MTX*4(甲氨蝶呤6g、7g、7g、7g+鞘注)方案治疗。其中2疗后于北京天坛医院行PET/CT：颅内未见异常代谢增高灶；左肺尖及双肺底少许磨玻璃影及小索条影，部分代谢增高；纵膈及双肺门代谢增高淋巴结(短径为0.6*1.0cm,SUVmax3.7~5.7)，均为慢性炎性病变；双肾多发囊肿；前列腺饱满；颈胸腰椎骨质增生；腰1椎体楔性变。后行增强MRI示完全缓解，后予以来那度胺25mg/隔日口服*21天维持治疗，每3个月复查。

2019.7.24复查头颅MR示：新增右侧侧脑室颞角旁异常强化影，直径约1.6cm，考虑复发。心脏超声示：左室舒张功能减低(I级)。

2019.7.30-2019.9.23予以3个周期R-MTX+D方案(美罗华600mg+甲氨蝶呤7g)治疗，其中9.23甲氨蝶呤用药剂量为5g，后行核磁示右侧侧脑室颞角旁异常强化影未见显示。

2019.10.28予以MAD方案(甲氨蝶呤5g+阿糖胞苷1.7g)治疗；11.18予以MID方案(甲氨蝶呤5g+异环磷酰胺2.5g)治疗；12.16予以MID方案治疗，剂量同前。12.18行MR示：右侧脑室枕角旁异常强化，考虑疾病进展，加用伊布替尼560mg治疗。

2020.1.6、2.7予以2个周期MID方案治疗，剂量同前，后行MR未见复发。

3.19出现房颤未做治疗，3.20停用伊布替尼；4.29复查MR示：胼胝体后部、压部异常强化灶较前未见明显变化；右侧颞枕叶术区软组织灶较前未见明显变化；双侧上额窦、筛窦炎较前有所吸收；提示完全缓解状态。

5.13予以MID方案治疗，剂量同前。

7.18突然出现视力下降、模糊不清症状，7.19口服地塞米松+伊布替尼3片/日，服药后症状缓解。7.24复查MR示：新见左侧侧脑室后角旁、枕叶异常信号影，考虑肿瘤复发；余同前。

8.4予以MTX 5g+地塞米松治疗，8.31行MR示：左侧侧脑室后角旁、枕叶病变范围较前有所增大，周围水肿范围较前缩小；余同前。

9.2予以DA-TEDDi方案(替莫唑胺150mg+依托泊苷50mg+多柔比星脂质体40mg)治疗，9.8起口服伊布替尼2片/次，2次/日。

9.26复查MR示：左侧侧脑室后角旁、枕叶病变范围较前有所缩小，周围水肿范围较前缩小；新增双侧额叶异常强化影，考虑肿瘤浸润；余同前。

10.11予以DA-TEDDi方案治疗，剂量同前。

11.9复查MR示：双侧额叶异常强化影较前范围较前减小，右侧额叶病变周围脑组织水肿性改变范围较前增大；余同前。

11.10予以DA-TEDDi方案治疗，剂量同前。

11.20因急性肾损伤、急性肾盂肾炎、右侧肾积水住院，治疗后好转。

12.17复查MR示：双侧额叶异常强化影范围较前减小，周围脑组织水肿范围较前缩小；余同前。

目前状态：自2020年以来体力明显呈下降趋势，走路缓慢，站起时吃力，食欲下降，视力之前复发时感觉像盲人，现在还是视物不清，今年每次化疗后需要三周左右的时间来恢复体力和精神状态。

12.18日在医院血液科化疗，方案为DA-TEDDi,

疑问

1、请主任出具下一步具体的治疗方案，目前主治医生担心患者无法耐受，特意请教您：还有何种方案可以选择？甲氨蝶呤目前是否耐药了？患者年纪较大，现在也越来越不耐受，有没有温和一些的口服药物？伊布+来拿+地塞米松是否可行？

2、针对治疗过程中出现的感染以及支气管炎、急性肾损伤等，有无预防措施？

3、治疗过程中还有哪些需要家属注意以及关注的事项？

答复

1、患者原发中枢淋巴瘤，经CDOP×2，MTX×5，CR后，来那度胺维持1年后复发，MID样化疗×4，病情进展，＋伊布替尼后CR,后MID×3,2月后肿瘤复发，DA-TEDDI+伊布替尼×4，目前疾病稳定，因患者高龄，前期18次化疗，包括12次含高剂量MTX方案，很难继续高剂量化疗，目前患者对伊布替尼敏感，如肿瘤无法完全缓解，建议；①奥布替尼脑脊液浓度高于伊布替尼，可尝试更换。②奥布替尼＋来那度胺＋激素可试，注意预防真菌感染。③如颅内病变不大，可考虑CART治疗＋靶向药维持。④颅脑照射。⑤替莫唑胺，塞替派，VP-16等药物可配合使用。⑥MTX在第1次复发后期及第2次复发时单用疗效有限，伊布替尼效果更为显著因此靶向药联合⑤提到的药物化疗基本缓解后→CART或放疗。⑦BTK抑制剂的疗效能维持多久，尚不确定，有些研究显示中位PFS 15个月左右，因此疗效稳定时尽早评估能否CART或放疗，如不能，则联合用药维持，如②或奥布替尼+维奈托克.

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大宝开心

请问患者有没有查一下幽门螺旋杆菌？数据怎么样？

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大宝开心 发表于 2021-4-27 11:55
请问患者有没有查一下幽门螺旋杆菌？数据怎么样？

整理问诊时资料没有做这项检查