女性，60岁，CLL治疗后疑大细胞转化淋巴瘤病例分析

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代问诊于2021年1月29日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，60岁

脑梗塞，高血压，冠心病，胆囊切除术后。

2017.2.27第一附院行PET/CT：两侧颌下、两侧颈部、两侧锁骨上下(较大者直径约2.5cm,SUVmax2.15)，纵膈4 6 7区(SUVmax1.7)，两侧腋下(较大者直径约2.8cm,SUVmax

2.18)，腹膜后、两侧髂血管旁、右侧髋臼旁(较大者直径约4.9cm,SUVmax3.32)及两侧腹股沟区(SUVmax1.31)淋巴结肿大，代谢轻度增高，淋巴瘤？左侧上颌窦慢性炎症；脂肪肝。

2017.2.20总医院病理诊断：(颈部)考虑为小B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD5(+)，CD43(+)，CD20(+)，CD79a(+)，CD3(散在+)，CD21(弥漫+)，Bcl-2(+)，Ki67(+10%)，CyclinD1(-)。

2017.3.1北京301病理会诊：(颈部)符合小B细胞淋巴瘤。免疫组化：Ki-67(+10%)，CyclinD1(-)，CD5(3+)，CD79a(2+)，CD3(-)，CD43(3+)，CD20(3+)，CD21(3+)，Bcl-2(+)。

2017.5-2017.7予以3周期氟达拉滨+环磷酰胺方案治疗。

2017.3.7骨髓细胞学：粒:红=3.19:1；粒系、红系、淋巴细胞未见明显异常。骨髓流式：成熟B淋巴细胞增多，占骨髓有核细胞约21%，其免疫表型为CD34-，CD19+，CD5+，CD10-，CD20少量+，CD23部分+，FMC7-，胞内免疫球蛋白Kappa、Lambda轻链表达不明显，符合B-CLL免疫表型。骨髓活检：考虑SLL/CLL侵犯骨髓。

2019.5.16超声示：胆囊切除术后；腹膜后不均质低回声包块；腹膜后淋巴结肿大；双肾实质轻度弥漫性损伤改变；双侧颈部淋巴结肿大。CT示：双肺结节；纵膈、双侧腋窝、腹膜后多发淋巴结肿大。

2019.5.18予以R-FC方案治疗，后自觉颈部淋巴结变小。

2017.1-2018.12服用中药调理，2018年底颈部淋巴结再次肿大。

2019.2因感冒、肺部感染住院，后予以4周期美罗华+氟达拉滨+环磷酰胺方案治疗，效果明显，但是身体虚弱。

2020.4因腹膜淋巴结肿大压迫疼痛住院，予以1周期美罗华+氟达拉滨+环磷酰胺方案治疗。

2020.6予以美罗华+阿霉素+长春地辛治疗1周期，效果不明显，腹部肿瘤有所缩小，化疗后开始服用伊布替尼，由于服用后导致血压太低，遂减量服用(粒/日)，效果不明显。

2020.11因腹膜肿瘤大压迫伴有疼痛入院，予以甲强龙激素治疗，肿瘤明显减小，随后服用泽布替尼(2粒/日)。

2021.1因腹膜肿瘤大压迫疼痛入院，医生建议再做一次活检。

2021.1.19骨髓病理：骨髓伴出血，部分区域骨髓增生较低下，粒红巨三系细胞可见，淋巴细胞散在或簇状分布。骨髓流式：可见6.13%的CD5+CD10-单克隆B淋巴细胞，考虑B细胞淋巴瘤累及骨髓。

疑问

1、根据患者目前的诊断结果，是否需要做PET/CT或基因检测辅助判断？

2、患者身体素质较差，过年前，请主任给与非化疗方案，可以进行下一步的病情控制和治疗。具体口服药物请主任给与推荐剂量和服用方案。

3、年后考虑化疗的话，主任推荐什么方案治疗呢？

答复

1、CLL/小B淋巴瘤病史4年，期间R-FC化疗9次，R-阿霉素+长春地辛1次，目前泽布替尼口服，腹部肿瘤增大，骨穿还有大细胞转化，建议；重新复查PET/CT，在高代谢点穿刺活检，病理，二代测序染色体，病理加染;CD19,CD20,CD22的百分比，PD-1或PD-L1，CD30等。

2、如考虑口服；①泽布替尼+维奈托克。②泽布替尼+来那度胺+美罗华，具体剂量请主管大夫根据血象调整。

3、如果确实出现大细胞转化，单纯靶向药可能不够，可根据突变基因在上述口服药基础上加化疗，如GDP,ICE等（调整剂量）

4、转化型大B预后较差，易复发，建议减瘤后有条件进行CART治疗。

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