女性，61岁，小B细胞淋巴瘤(CLL/SLL)刚确诊病例分析

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代问诊于2021年1月10日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，61岁

子宫囊肿术后(1990年)，高血压。

2020.11.13带状疱疹5月余，体检行乳腺钼靶示：右乳不对称致密影，BI-RADS 3类。后行超声示：右乳结节，BI-RADS 4a，双侧腋窝淋巴结肿大，右侧2.2*1.0cm，左侧2.6*1.0cm。血常规、生化凝血功能皆无异常。

12.3人民医院超声示：双侧腋下多发异常多发异常肿大淋巴结(左2.5*1.0cm,右2.9*1.5cm)；双侧颈部(左2.0*0.6cm,右1.6*0.5cm)、双侧锁骨下(左2.0*0.6cm,右1.3*0.4cm)多发淋巴结伴部分淋巴结肿大；双侧腹股沟区(左1.0*0.5cm,右1.6*0.5cm)多发淋巴结；右侧颈总动脉内中膜增厚。胸部CT示：未见明显异常。

12.9心电图示：窦性心律；心电轴右偏；完全性右束支传导阻滞；左室肥大。心脏超声：心脏形态结构未见明显异常；左室舒张功能减低。

12.10人民医院病理诊断：(右腋窝)倾向小B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD20(-)，CD21(+)CD3(灶+)，Ki-67(10%+)，CD10(-)，Bcl-6(-)，Bcl-2(+)，CD5(+)，TIA-1(-)。

12.21肿瘤医院病理会诊：(右腋下)小B细胞淋巴瘤(CLL/SLL)。免疫组化：CD3(-)，CD20(+)，CD79a(+)，BcL-2(+)，CD23(+)， CyclinD1(-)，CD19(+)，Ki67(簇状,热点区50%+)，CD10(-)，Bcl-6(-)，MUM1(-)。

12.23肿瘤医院行PET/CT：双颈间隙(最大约1.2*0.7cm,SUVmax2.07)、双腋下(右侧最大约1.1*0.7cm,SUVmax1.9;左侧最大约1.4*1.0cm,SUVmax1.21)、腹腔内多发增大淋巴结影，最大径约1cm，部分淋巴结代谢轻度增高；腹主动脉周多发小淋巴结影，代谢未见明显增高，考虑淋巴瘤；左侧脑室体旁脑梗塞征象；纵膈内多发高密度淋巴结影，最大约1.2*1.0cm，代谢未见增高，考虑炎性；右肺多发炎性病变；双侧乳腺内钙化灶；左侧上颌窦炎。

12.28肿瘤医院外周血免疫分型：CD19+CD5+B细胞(P8)占15.2%，为异常表型成熟B淋巴细胞。

12.30高子芬病理会诊：(右乳房)小B细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病(SLL/CLL)。原单位免疫组化：Bcl-2(NS)，Bcl-6(-)，CD3(-)，CD5(NS)，CD10(-)，CD20(NS)，CD21(NS)，Ki67(热点20%+)，TIA-1(-)。本单位免疫组化：Bcl2(90%+)，CD5(弱+)，CD20(95%+)，CD21(部分细胞弱+)，Ki-67(1-40%+)，CD23(+)，CyclinDl(-)，CD138(-)，LEF-1(+)，PAX5(+)，P53(50%+)，TdT(-)。

12.31省肿瘤医院FISH：未检测到TP53、ATM、DLEU/LAMP基因缺失；检测到12号染色体三体，阳性率为37.5%；未检测到CCND1/IGH融合基因。骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒:红=1.61:1；粒系占25%，中幼以下阶段为主；红系占15.5%，以中晚幼红细胞为主；淋巴细胞占58%，其中幼淋占2%；巨核细胞共10个，产板巨4个，血小板成堆易见。

疑问

1、目前主治建议观察，请问主任是否达到治疗指征需要开始治疗？如不需要，建议做哪些检查进行观察随访？是否还需要补充其他的基因检测？多久复查一次？一般检查哪些项目？随访中出现哪些情况推荐治疗呢？

2、如建议治疗，有哪些方案可以选择？口服靶向药和化疗方案如何选择？后期做什么检查进行效果的评估？

3、目前患者分期如何？此类型预后如何？

答复

1、所给资料不全，如外周血HL≥100g/l,血小板≥100×10⁹/l，，临床分期Binet,B期，Rai分期Ⅰ期（中危）

2、目前患者可以观察，检测血常规，LDH，β2-MG，B超监测浅表及腹腔淋巴结大小，初1-2月复查1次，如淋巴细胞及淋巴结增大较慢，可适当延长时间。

3、按NCCN慢淋治疗指征，治疗开始较晚（百度查CLL/SLL,NCCN指南）临床开始治疗没有必要等待成晚期。

4、有条件外周血二代测序，查有无不良预后的基因突变，如IGHV,TP53等，有高危突变即可开始治疗。

5、目前治疗方法和药物较多，单纯CLL多用伊布替尼，维奈托克等，伴淋巴结增大，可伊布替尼+RCHOP，或BR,FCR等。

6、完善测序检查，并观察淋巴结增长速度(包括淋巴细胞倍增时间）可协助判断预后。

7、目前CLL/SLL治疗手段较多，多数患者预后良好，IGHV无突变,11P(-)，TP53突变等预后较差。

8、治疗中一般用外周血常规，流式，骨髓，PET/CT定期坪效，CR后外周血MRD检测。

9、PET/CT示患者右肺多发炎性病变，建议抗炎治疗，以明确是否为炎性病变。

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