男性，42岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2020年11月28日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，42岁

乙肝，高血压。

2020.5.26肿瘤医院病理诊断：(腹腔肿物)考虑B细胞淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心型可能性大。免疫组化：CD20(3+)，Pax-5(2+)，CD3(T细胞+)，CD5(T细胞+)，CD21(未见FDC结构)，CD23(未见FDC结构)，Ki-67(40%+)，Bcl-2(2+)，Bcl-6(1+)，CD10(2+)，CD15(-)，CD30(单个细胞+)，MUM1(1+)，c-Myc(5%+)，CXCL13(点状弱+)，EBER(-)。

6.2医院行PET/CT：腹膜后区高代谢肿物(大小约14.8*6.3cm,SUVmax10.3)，腹腔、双侧膈脚后多发高代谢淋巴结(大者约5.2*1.6cm,SUVmax11.4)；T12水平脊髓受压，请结合MRI；右侧腹腔小肠壁增厚伴代谢增高；胃幽门管高代谢肿物(大小约3.0*2.1cm,SUVmax4.2)；胃贲门部粘膜伴代谢增高，倾向良性；膀胱充盈欠佳，膀胱壁均匀稍厚，未见代谢增高；小副脾；胆囊小结石；前列腺钙化灶；双侧筛窦炎症，右侧上颌窦粘膜下囊肿；右下齿槽局部炎症；右颈Ib区稍大淋巴结，伴代谢轻度增高，考虑良性；双叶甲状腺密度欠均，其内小低密度影未见代谢增高；T11右侧、骶骨左侧、左侧股骨头小高密度影，未见代谢增高，考虑良性(骨岛)；右侧髂骨后部皮下少许软组织条片影，伴轻度代谢增高，结合病史符合穿刺术后改变。骨髓：流式未见肿瘤细胞。IV期A，aaIPI评分1分。

6.2予以泼尼松100mg+依托泊苷100mg d1-3减瘤，6.8予以第1周期CHOP方案治疗。

7.3予以第2周期R-CHOP方案治疗。

7.23行CT示：腹膜后区肿物，现范围约10.4*4.1cm；原胰周肿大淋巴结现显示不具体；双侧膈肌脚、腹腔内、肠系膜区多枚肿大淋巴结，大者大小约3.2*2.3cm，部分较前缩小，部分大致同前，符合淋巴瘤治疗后改变。

7.25、8.19予以第3周期R-EPOCH方案治疗。

9.10行PET/CT：原腹膜后区高代谢肿物(最大截面约6.2*2.9cm,SUVmax3.6)及腹腔(大者约1.6*1.0cm,SUVmax5.6)、双侧膈脚后多发淋巴结，较前缩小、代谢减低；现左侧腹膜后区肿物、第12胸椎旁软组织增厚伴代谢增高(SUVmax3.1)，考虑肿瘤残存；原右侧腹腔小肠壁增厚现已不具体；原胃幽门管高代谢肿物，较前缩小并代谢减低(最大约2.2*1.7cm,SUVmax3.8)，考虑肿瘤残存；双肺新多发淡片影,未见明显代谢增高，考虑炎性病变；心包少量积液；膀胱壁均匀稍厚，未见代谢增高；小副脾；胆囊小结石；前列腺钙化灶；左侧睾丸鞘膜少量液体；双侧筛窦炎症，右侧上颌窦粘膜下囊肿；右下齿槽局部炎症；甲状腺双叶密度欠均，其内小低密度影，未见代谢增高；T11右侧、骶骨左侧、左侧股骨头小高密度影未见代谢增高，考虑良性(骨岛)；全身骨髓弥漫代谢增高(SUVmax5.4)，考虑治疗后改变。Deauville评分4分。

9.16予以第5周期DICE+西达本胺方案治疗。

10.11予以第6周期PD-1+DICE+西达本胺方案治疗。

10.25起采集外周血干细胞，11.4予以EA方案治疗，11.19行外周血干细胞采集。

11.26行PET/CT：左侧腹膜后区肿物较前缩小，代谢增高(大小约4.9*2.7cm,SUVmax7.5)；第12胸椎旁增厚软组织，较前增大且代谢增高(最大截面约4.5*1.3cm,SUVmax9.4)；右侧肠系膜根部淋巴结，较前增大且代谢增高(大者约2.3*1.4cm,SUVmax9.4)；原胃幽门门管高代谢肿物，现不具体且代谢较前减低；胃底、体胃壁代谢增高(SUVmax5.2)，倾向良性；心包少量积液同前；膀胱壁均匀稍厚同前；小副脾；胆囊小结石；前列腺钙化灶；左侧睾丸鞘膜少量液体较前减少；双侧筛窦炎症，右侧上颌窦粘膜下囊肿；右下齿槽局部炎症；甲状腺双叶密度欠均，未见代谢增高；骨髓弥漫代谢增高(SUVmax4.3)，请结合临床。Deauville评分5分。

疑问

1、是否需要做病理会诊或重新取病理以及其他基因检测？

2、根据患者目前评估结果，提示为疾病进展，主治建议换回R-EPOCH方案进行2疗。请主任出具下一步具体的治疗方案。

3、采干数量足够两次移植的，主治医生建议移植两次，请问主任是否可以？如果移植，几疗后衔接？

4、或有无其他靶向药物可以加用？

5、此患者预后如何？

答复

DLBCL nos,GCB型，ⅣA期，化疗CHOP-E（诱导）CHOP×1,EPOCH×2，DICE+西达本胺×1，DICE+西达本胺+PD-1×1,后疾病进展。

建议；

1、选SUV较高，包块增大区重新穿刺活检①病理。②CART靶点，CD19,CD20,CD22(百分比）。③二代测序。④PD-1。

2、患者前期化疗较强，但未达缓解属原发难治，单纯化疗+自体移植疗效有限，建议靶向药可根据测序结果选，结果未出之前可以伊布替尼+维奈托克+EPOCH。

3、或直接CART治疗，CR后自体+CART。

4、结束治疗后根据测序结果选靶向药维持。

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