男性，29岁，弥漫大B双表达淋巴瘤四疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年9月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，29岁

左前臂骨折术后，扁桃体摘除术后，脂肪肝。

2020.6自诉1年前体检时发现脾门占位，无乏力、纳差、发热等不适，于肿瘤医院、友谊医院就诊，未行穿刺检查，建议观察；1月前出现纳差伴恶心、呕吐症状，腹胀明显，查血示：肌酐62umol/L，乳酸脱氢酶1309 U/L，尿酸612 umol/L。

6.22医院病理诊断：(腹腔)符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。免疫组化：AE1/AE3(-)，Vimentin(-)，LCA(+++)，Ki67(85%+)，CD3(+)，CD5(+)，CD20(+++)，PAX-5(+++)，CD15(-)，CD30(-)，Bcl-2(+)，Bc1-6(++)，CD10(++)，MUM1(+)，Cyc1inD1(+)，Oct2(++)，bob1(++)，EBER(-)。骨髓穿刺未见明显异常，骨髓IGH、TCR检测为阴性。

6.17行CT：腹膜后及左半腹腔占位(范围约17.6*12.2*12.7cm)累及胰腺体尾部、脾脏下部、结肠左半，脾内转移，考虑腹膜后间质瘤？淋巴瘤？胰尾肿瘤？侵及左侧肾前筋膜、脾动脉、脾静脉，伴腹膜后淋巴结转移，左肾动静脉受累，建议进一步检查；大网膜及左肾周筋膜内结节，转移可能，左肾受累不除外；腹盆腔积液。超声示：双侧颈部可见多个低回声结节，右侧较大者约1.4*0.5cm，左侧较大者约1.2*0.5cm；双侧腋窝可见多个低回声结节，右侧较大者约1.0*0.7cm，左侧较大者约1.6*0.9cm；双侧腹股沟区可见多个低回声结节，右侧较大者约1.4*0.5cm，左侧较大者约1.5*0.5cm。IV期B组，IPI评分3分，中高危。

6.29予以第1周期R-CHOP方案(美罗华900mg d0+环磷酰胺1.7g d1+脂质体阿霉素20mg d1、50mg d2+长春新碱3mg d1+地塞米松20mg d1-5)治疗，后复查腹部超声示：脾脏大小约16.3*4.7cm；脾脏下方可见大小约10.4*12.2*10.6cm肿块。

7.21予以第2周期R-CHOPE方案(罗华900mg d0+环磷酰胺1.7g d1+吡柔比星110mg d1+VP-16 400mg d1-2+长春新碱3mg d1+地塞米松20mg d1-5)治疗，并行腰穿鞘注(甲氨蝶呤15mg+地塞米松5mg+阿糖胞苷40mg)。脑脊液常规：总细胞12/cmm，脑脊液白细胞4/cmm；脑脊液生化未见异常。

7.30北京高子芬病理会诊：(腹腔)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，生发中心起源，双重表达淋巴瘤。免疫组化：Bc12(50%+)，C-myc(50%+)，CD10(+)，CD19(+,95%强)，CD22(+,90%强)，CD38(+,20%弱)，P53(20%+)。FISH：C-MYC-，BCL6-，BCL2-。

8.12予以第3周期R-CHOPE方案(美罗华900mg d0+环磷酰胺1.7g d1+吡柔比星110mg d1+VP-16 400mg d1、200mg d2、200mg d3+长春新碱3mg d1+地塞米松20mg d1-5)治疗，并行腰穿鞘注(甲氨蝶呤15mg+地塞米松5mg+阿糖胞苷30mg)。脑脊液常规：总细胞5/cmm，脑脊液白细胞1/cmm，脑脊液生化：葡萄糖4.8↑mmol/L。

9.5予以第4周期R-CHOPE方案(美罗华900m d0+环磷酰胺1.7g d1+吡柔比星110mg d1+VP-16 400mg d1、200mg d2、200mg d3+长春新碱3mg d1+地塞米松20mg d1-5)治疗。后复查腹部超声示：脾脏大小约15.3x4.7cm；脾脏下方可见大小约7.1*5.4*5.7cm低回声包块。

9.22北医三院行PET/CT：脾脏增大并代谢增高结节(大者约8.2*6.8*6.4cm,SUVmax7.5)，符合淋巴瘤表现；左侧肾上腺、胰腺尾部、左肾上极受累可能(SUVmax2.6)；双侧颈部(大小约0.9*0.7cm,SUVmax1.1)及锁骨上区、腹膜后小淋巴结，代谢不高，考虑良性；中轴骨代谢增高，考虑骨髓反应性增生(SUVmax4.6)；左下牙槽骨根尖周炎可能；双侧上颌窦炎；甲状腺左叶脂肪密度影(直径约0.5cm)，考虑良性，错构瘤可能；腰椎轻度退行性变。

疑问

1、根据患者最新的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、针对残留的大肿块病灶，还可以采取哪些方案进行治疗？是否建议切除？请主任出具下一步的治疗方案以及用药规范。是否可行放疗？

3、目前是否需要做基因检测等完善检查以指导下一步的用药建议？之后CR是否建议衔接自体移植作为巩固？或有无其他的巩固治疗方案？

4、请问主任是否可以接收到北医三院治疗？如何办理手续？

5、此患者预后如何？

答复

1、患者DLBCL，双表达，生发中心起源，先化疗4周期，9.22PET/CT示未达PR，属难治性淋巴瘤。

2、建议二代测序，明确基因突变性质以指导靶向用药。

3、患者R-CHOPE 3个疗程，CHOP×1，包块缩小不足50%，说明病变对化疗不敏感，需尽快以靶向和免疫治疗为主。

4、靶向药+化疗减瘤→CART治疗，CR后→自体移植+序贯CART。

5、患者病变范围较大，手术后休息期需有靶向药控制其他病变，可根据二代测序结果选，亦可尝试，伊布替尼,BCL-2抑制剂等联合ICE。

6、如想到三院治疗，可请娟娟代为联系。

点击：我也要代问诊