男性，59岁，T细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年7月8日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，59岁

2020.1因腹痛起病，进食后加重。胃镜示：胃窦溃疡、十二指肠球部溃疡。医院病理诊断：(胃窦)T细胞淋巴瘤，倾向非特指型。免疫组化：Ki67(80%阳性)，CAM5.2-,CEA-,

CD68(kp1)组织细胞+,P53(50%弱阳性),CD45LCA+,CD20部分+,CD3+,CD56-,ALK可疑阳,CD30弱阳性,CD2+,CD5+,CD4+,CD8少量+,EBer-,Bcl-2+,Bcl-6(20%+),CD10-。

1.17全景医学影像诊断中心行PET/CT：腹盆腔肠系膜及腹膜后多发肿大淋巴结伴FDG摄取增高(较大者约5.4*4.3cm,SUVmax25.2)；肝右叶下段包膜下稍低密度结节伴FDG摄取增高(直径约1.2cm,SUVmax6.4)；胃窦部壁增厚伴FDG摄取增高(SUVmax12.2)；部分小肠结节状FDG摄取增高(SUVmax6.3)；脾大伴FDG轻度摄取增高(SUVmax2.1)；全身骨髓髓腔FDG泛轻度摄取增高(SUVmax2.4)；请结合临床随访；鼻咽两侧壁增厚伴FDG摄取增高(SUVmax5.8)；双侧腭扁桃体FDG摄取对称性增高，考虑炎性病变可能；两侧筛窦慢性炎症；双侧颈深间隙及颌下慢性炎性淋巴结(较大者短径约0.9cm,SUVmax3.2)；两肺多发慢性炎性小结节可能大，建议CT随访；两肺多发小肺大泡；纵隔及两肺门慢性炎性淋巴结；贫血改变；慢性胆囊炎；双肾小囊肿(部分复杂性)；前列腺钙化灶；升结肠及回盲部慢性炎性改变可能大，请结合内镜随访；脊柱退行性改变，颈椎生理曲度变直，L4/5及L5/S1椎间盘膨出；脑FDG代谢未见异常，请结合MR检查；甲状腺左右叶密度不均，右叶下极结节状FDG轻度摄取，考虑为腺瘤可能，建议超声复查。IV期。

1.22骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比例2.7:1；粒系:增生明显活跃，各阶段比例大致正常、形态未见明显异常；红系增生明显活跃，分裂相可见，以中晚幼红增生为主，形态、比例未见明显异常；全片共计巨核细胞177个；其中颗粒型巨核细胞79个、产血小板型巨核细胞64个，裸核型巨核细胞34个、血小板散在成小簇可见；外周血分类单核细胞比例增高。

2.10骨髓病理：造血组织三系细胞均可见到；巨核系细胞约占骨髓有核细胞3%，有核红细胞约占25%，粒系细胞约占50%，细胞轻度增生。未见到肿瘤性病变形态学证据。

2.13予以COP方案(环磷酰胺400mg静滴1/周+长春地辛4mg静滴1/周+甲强龙40mg静滴1/日)治疗，化疗后4天患者腹痛缓解，结合患者病理类型，且肿瘤负荷高，分期晚，故在此基础上加用来那度胺25mg口服1/日。患者腹痛缓解，无消化道不适。

3.7予以R-CHOP方案(环磷酰胺1.2g d1+长春地辛4mg d1+甲强龙40mg d1-5+多柔比星60mg d1+来那度胺25mg d1-14)治疗。

3.31彩超示淋巴结肿大缓解不明显，予以R-CHOPE+培门冬酶方案(环磷酰胺1.2g d1+依托泊苷150mg d1-2+多柔比星60mg d1+长春地辛4mg d1+强的松50mg d1-5+培门冬酶3750mg d2+来那度胺25mg d1-14)治疗。

4.22彩超示：腹主动脉旁、髂血管旁可见数个淋巴结回声，淋巴门结构不清，较大分别约22x12mm(右侧髂血管旁)、17x10mm(左侧髂血管旁)、51x29mm(左侧髂血管旁)。双侧颈部可见数个淋巴结回声，门结构欠清，较大的位于IV区，大小约11x6mm；余未见异常肿大淋巴结回声。疗效评估SD。

4.23予以R-CHOPE+培门冬酶方案治疗，剂量同前。

4.27出现发热，伴轻度头晕、乏力，体温37.5-38℃，予以强的松10mg，4.30体温再次升高达38.5-39C，查血示：白细胞0.7X10^9/L、中性粒细胞0.00X10^9/L、红细胞2.23X10

^12/L、血红蛋白65g/L、血小板17X10^9/L、超敏C反应蛋白122.51mg/L，总蛋白41.5g/L、白蛋白18.5g/L,考虑粒缺感染，予以天册抗感染治疗，白蛋白针补充白蛋白，瑞白升白细胞、TPO促血小板，并于5.5予以输血小板治疗。

5.11行PET/CT：胃窦部壁稍增厚较前范围缩小，FDG代谢明显减低(SUVmax2.4)；腹盆腔肠系膜及腹膜后淋巴结较前明显缩小，大部分消失，FDG代谢明显减低(大者短径0.9cm,SUVmax

1.0)；原肝右叶下段包膜下FDG代谢增高灶，本次未见明确显示；原部分结肠及小肠FDG代谢增高灶较前减低(SUVmax3.3)；脾稍大伴FDG轻度代谢较前相仿(SUVmax2.3)；全身骨髓FDG代谢较前减低(SUVmax2.4)；鼻咽两侧壁、双侧腭扁桃体FDG代谢较前明显减低(SUVmax3.8)；综上考虑肿瘤活性部分受抑制，请结合临床随访；两侧上颌窦、筛窦慢性炎症；双侧颈深间隙及颌下慢性炎性淋巴结可能大(较大者短径约0.5cm,SUVmax1.3)，请随访；两肺多发慢性炎性小结节，建议CT随访；两肺散在炎症后遗灶；两肺多发小肺大泡；两侧胸膜部分稍增厚；纵隔及两肺门慢性炎性淋巴结；贫血改变；心包腔少量积液；慢性胆囊炎；前列腺钙化灶；脊柱退行性改变，颈椎生理曲度变直，L4/5及L5/SI椎间盘膨出；脑FDG代谢未见异常，请结合MR检查；甲状腺左右叶密度不均，建议超声复查。

5.26出现发热，体温37.5-38℃，病原学测序：G-假单胞菌属，铜绿假单胞菌，念珠菌近平滑念珠菌，予以泊沙康唑抗抗真菌及复方磺胺甲噁唑片卡肺治疗，强的松10mg 2/日。

5.27予以R-CHOPE+培门冬酶方案治疗，剂量同前(来那度胺因发热感染暂停止使用)。

6.24彩超示：轻度脂肪肝；脾大；双侧髂血管旁淋巴结肿大(右侧较大约30*17mm,左侧较大约28*17mm)；左侧颈部(大小约17*17mm)及左锁骨上(较大约16*9mm)淋巴结肿大。

6.30骨髓流式：在CD45/SSC点图上设门分析，淋巴细胞中CD45+CD3+CD4+CD5+CD7-的细胞约占有核细胞的1.7%，表达HLA-DR (bright)、CD2、CD3、CD4、CD5、CD11C、CD26、CD38、TCRaβ，部分细胞表达CD25，少数细胞表达CD30，不表达CD7、CD8、CD10、CD16、CD56，考虑为表型异常的T淋巴细胞可能，请结合其他检查综合判断。

7.1查血示：白细胞18.8，中性粒16.37，红细胞2.22，血红蛋白70，血小板10，CRP 42.48。

7.2查血示：白细胞24.9，中性粒22.16，红细胞2.25，血红蛋白70，血小板5，CRP 73.26。

7.3查血示：白细胞27.1，中性粒25.75，红细胞1.99，血红蛋白66，血小板6，CRP 51.99。

7.4查血示：白细胞17.3，中性粒16.97，红细胞1.94，血红蛋白63，血小板9，CRP 32.59。

7.5查血示：白细胞4.0，淋巴细胞0.02，红细胞,1.59，血红蛋白51，血小板4，CRP 33.9。

7.6查血示：白细胞1.6，中性粒1.59，红细胞1.32，血红蛋白42，血小板5，CRP 21.9。

疑问

1、根据患者4疗后的评估情况，请主任分析目前治疗效果。

2、目前患者骨髓抑制严重，除输血外还有更好的办法吗？

3、请主任出具下一步的治疗方案以及用药规范。若之后完全缓解是否需要行自体移植？或有无其他维持治疗的靶向药物可选？

4、此类患者预后如何？

答复

1、患者4疗程和化疗后，PET/CT示PR，扔有少数部位代谢略高，淋巴结及胃部病灶明显缩小，但仍未消失，应为比较好的PR，但骨髓出现表型异常T细胞应查TCR重排，以鉴别为肿瘤性还是感染所致。

2、目前骨髓抑制严重，可在升白针支持下持续恢复，除输血外，输脐血干细胞可协助提升血象，但因患者仅化疗4次，骨髓自身造血功能比较好，建议还是等待恢复，并停用可抑制血象的抗生素，严重感染本身和抗菌素均可抑制血象，恢复会相对慢些。

3、CHOPE-L，前期治疗效果不错，可减量继续本方案，或GDP,GEP等+L.

4、完全代谢缓解后建议行自体移植。

5、如骨髓异常T为肿瘤性，且血象持续下降，进行嗜血综合征相关检测。

6、复查病理，CD30,AKL,CD30(+)＞10%，则必要时可考虑使用CD30单抗联合化疗或联合PD-1。

7、外周T-NHL预后不太好，即便加入各种靶向药，疗效提升有限，但如顺利缓解+自体移植，疗效比较好，必要时可二代测序，选有针对性靶向药，无测序结果时，可试用来那度胺+西达本胺，或单药（如无法承受化疗）

8、患者P53（弱阳50%）应警惕有无突变，有突变预后不好。

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