代问诊于2020年7月3日 北京301医院 杨清明 门诊 病史 男性，31岁 2020.2因腹部胀气、绞痛就诊，2.27于聊城市中医医院CT检查示：腹腔内、腹膜后及右侧盆腔多发肿大淋巴结，首先考虑淋巴瘤；肝内钙化灶。 2.28医院病理诊断：(腹膜后)弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心型。免疫组化：CD20弥漫(+),CD79a弥漫(+)，CD5(+)，CD10(-), CD30(-)，CD3(-), CD2(-), CD56(-)Bc1-6(+), MUM-1(-),EBER(-),ALK(-),CyclinD1(-),TDT(-),Cmyc(+),Bc12(-),Ki-67阳性率90%。FISH：MYC-,BCL2-,BCL6-。 3.11医院行PET/CT：腹盆腔内、胰周、腹膜后、后纵膈食管旁及左侧锁骨上多发软组织结节/肿块(淋巴结?)，大者范围约7.7*4.6cm，SUVmax18.5均为恶性病灶，考虑淋巴瘤的可能性大，请结合穿刺病理；提示左肺下叶良性微小结节；脂肪肝；肝脏多发点状钙化灶；脾大。 3.12骨髓细胞学：粒系增生活跃，早幼粒以下各期粒细胞均见，中性分叶核粒细胞比值偏高，部分粒细胞核呈轻度肿胀象；红系增生活跃，早幼红以下各期幼红细胞均见，比值偏高，形态大致正常；淋巴系比值偏低，形态大致正常；全片见巨核细胞241个，P1t多见；未见特殊病理细胞。诊断意见：粒系呈轻度反应性改变。III期，IPI评分2分，中低危。 3.13心脏超声：三尖瓣轻度返流。查血示：免疫球蛋白A 4.68↑g/l，β2微球蛋白2.82 ↑mg/，乳酸脱氢酶355↑U/L，白细胞5.9710^9/L，中性粒细胞计数3.65 10^9/L，血红蛋白141.0 g/L，血沉39.00 ↑mm/h。予以第1周期R-EPOCH方案(利妥昔单抗600mg d0+依托泊苷0.1g d1-4+长春地辛1mg d1-4+多柔比星脂质体60mg d1+地塞米松40mg d1-4+环磷酰胺1.4g d5)治疗。 3.16骨髓病理：少量骨髓增生大致正常，粒红巨三系造血细胞增生，少量淋巴细胞未见明显异型，建议结合流式细胞学进一步确诊。 4.3予以第2周期R-EPOCH方案，剂量同前。 4.26予以第3周期R-EPOCH方案，剂量同前。4.29行腰穿鞘注。 5.15胸闷憋喘、发热1天入院，行肺动脉CTA检查结果示:双下肺动脉远段分支对比剂充盈欠均匀，栓塞待排，请结合临床；双肺炎症、纤维灶、双侧胸膜增厚。与5.11胸部CT对比，考虑肺部感染病情加重，进展较快，给予美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑抗感染治疗，后复查血气分析提示呼吸衰竭明显改善，复查胸部CT较前明显好转。 5.23予以第4周期R-EPOCH方案，剂量同前。 5.31发烧3天入院，给与头孢治疗肺部炎症，口服伏立康唑，效果不佳，加用亚胺培南西斯塔丁，后加用甲万古霉素亚胺培南，效果明显，之后降级为头孢治疗，效果较好。 6.18行PET/CT：原有多区域(腹盆腔内、胰周、腹膜后、后纵隔食管旁及左侧锁骨上)淋巴结病灶明显减少、残存病灶体积明显缩小、FDG代谢水平降低，大者约1.3*1.1cm，SUVmax3.2，Deaville评分为2-3分，提示治疗有效；全身多骨骼/髓FDG代谢弥漫性增高，考虑化疗后反应性改变；提示右肺上叶炎症可能性大；提示脂肪肝；肝脏多发点状钙化灶。 6.18予以第5周期R-CDOP方案(利妥昔单抗600mg d0+环磷酰胺1.4g d1+长春地辛4mg d1+多柔比星脂质体60mg d1+泼尼松70mg d1-5)治疗。
疑问 1、四疗后评估2-3分，提示病灶基本完全缓解，主治基于治疗效果和患者身体(肺炎未痊愈，肝指标偏高)多方面考虑将5疗方案调整为R-CDOP，6-8疗为一次R-CDOP加两次单体美罗华，后期继续延续这个方案是否会导致治疗不足？是否需要换回R-EPOCH打满8个疗程还是一次R-EPOCH加两次单体美罗华？之后是否建议放疗？ 2、病理显示有预后不良因素，但IPI评分2分，属于中低危，这种情况是否建议自体干细胞移植？如果移植的话,化疗还需要打够8个疗程吗？建议几疗采干，几疗移植？结疗之后还需要药物维持吗？ 3、三疗时做了一次腰穿鞘注，但患者不耐受(头痛卧床9天才恢复)，像这种情况可以减少腰穿次数只打甲氨蝶呤预防吗？建议做几次中枢预防？ 4、此类患者预后如何？
答复 1、由于前四个疗程使用的是R-EPOCH方案，这个方案已经是二线治疗方案中比较强的治疗方案，同时这个方案中又使用了脂质体阿霉素，剂量又比较足，因此在治疗三个疗程之后，就反复出现严重的肺部感染。这种情况提示，经过三个疗程的化疗，病人的免疫机能和造血机能都已经受到很大影响。继续用这个方案和这个剂量治疗，显然已经不合适。并发症的风险已经大大增加，严重的感染，轻者造成器官脏器功能受损，重者可以导致生命的危险。因此其后调整治疗方案是必要的。 由于目前已经达到了完全缓解的状态，持续不停的大剂量化疗，副作用可以逐渐累加，这样对身体非常不利。在疾病控制住的情况下，调整治疗剂量或治疗方案，采用放疗对局部残留的肿瘤细胞进行清除，从而达到长期稳定的完全缓解，非常有必要。同时减少持续化疗副作用的累积。有利于治疗，有利于身体功能的维持。 在放疗之后，休息3个月。然后可以用CDOP方案巩固治疗两个疗程。不建议单用美罗华作为维持治疗。 2、本例虽然存在病理不良预后因素，如双表达阳性，ki-67阳性率90%。但是从整个治疗的过程看。对治疗的反应还是不错的。而且治疗作用非常强。因此可以暂时不必考虑自体干细胞移植。在放疗结束并做完巩固治疗后，根据疗效再决定是否做自体干细胞移植。如果疗效很好，并且病情稳定，有可能在这么强的治疗基础之上，再加上局部放疗的作用，机体能够保持病情长期完全缓解。所以暂时不考虑做自体干细胞移植。 3、一般情况下。侵袭性性淋巴瘤都需要做中枢神经系统的预防治疗。也就是需要做腰穿和或鞘内注射给药，只有这种方法比较简单，疗效确切。有可能头疼是因为腰穿之后出现 的并发症--脑脊液漏造成的，这种情况不一定每次都出现。希望能够坚持做4-6次。如果实在是坚持不下来，再考虑做大剂量氨甲喋呤静脉输注作为中枢受累的预防。 4、大部分弥漫大b细胞淋巴瘤的病例，对治疗反应比较好，预后也是不错的。但是确实有一些病例，在治疗中或治疗后一段时间内出现病情反复，这就造成以后病情的复杂，出现耐药的机会，这样预后不良情况就会出现。如果治疗的比较顺利，特别是治疗后第一次PETCT评估，治疗效果较好，预后就也能较好。本例治疗的强度比较大，治疗后的初次评估达到了缓解，治疗效果较好，这种情况预后能相对好一些。
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发表于 2020-12-28 18:39:13
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