男性，67岁，EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年8月6日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，67岁

2020.3发现颈部肿物2月余，入院检查。

3.30病理诊断：(右颈部)符合恶性非霍奇金淋巴瘤-T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤(THRLBCL)。免疫组化：CD20(+)，PAX-5(+)，MUM1(+)，CD15(-)，CD30(-)，CD10(-)，Ki-67(约60%+)，CD3ε(+)，CD5(+)，CD4(弱阳性)，CD8(+)，Bcl2(+)，CXCL13(-)，GranzymeB(散在+)，CD56(少许+)，CD21(残存FDC网阳性)，CD23(小灶阳性)，CD68(部分阳性)，CK(-)，Ki-67(约40%+)，EBER(弱阳性)。

4.17病理会诊：(右颈部)EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，富于T/组织细胞弥漫大B细胞淋巴瘤样型.免疫表型提示非生发中心细胞阳性。免疫组化：CD20(大细胞+)，PAX-5(大细胞+)，CD3(大细胞-)，CD43(大细胞-)，CD21(未见FDC网)，CD163(组织细胞+)，CD10(-)，Bc1-2(大细胞+)，Bcl-6(大细胞+)，MUM-1(大细胞+)，c-Myc(大细胞+)，CD15(-)，CD30(大细胞+)，Fascin(-)，Oct-2(大细胞+)，Bob-l(大细胞+)，Ki-67(约40%+)，EBER(+)。

4.10行超声示：甲状腺双侧叶实性及囊实性结节(T1-RADS分级:3级)；双侧颈部淋巴结肿大；双侧腋窝、腹股沟区未见明显肿大淋巴结；二尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减低。

4.11行PET/CT：右侧咽旁间隙及右颈II-III区见多发肿大淋巴结代谢活跃(大者约1.6*2.6cm,SUVmax18.4)，符合淋巴瘤；右侧扁桃体代谢活跃(SUVmax9.2)，考虑浸润可能；门腔间隙肿大淋巴结代谢较活跃(大小约0.7*1.5cm,SUVmax7.0)，肝胃间、腹膜后(大者约0.7*0.9cm,SUVmax3.7)及双侧腹股沟(SUVmax1.6)多发小淋巴结代谢稍活跃，多考虑炎性淋巴结，建议随诊观察；左侧额窦及双侧筛窦炎症；甲状腺右叶低密度结节代谢未见异常，建议结合超声；左肺上叶舌段少许炎症；肝内低密度影代谢未见异常，血管瘤？建议结合其他影像检查；肝囊肿；肠管节段性代谢活跃，考虑生理性摄取；前列腺钙化灶；脊柱退行性变。

4.12、5.1、5.24、6.14予以1-4周期R-CHOP方案治疗。

7.10行PET/CT示：右颈II-III区肿大淋巴结代谢活跃(大小约0.9*2.3cm,SUVmax15.4)，考虑肿瘤活性残留，较前数量减少，体积减小；原右侧咽旁间隙淋巴结消失；腹腔、腹膜后及双侧腹股沟多发小淋巴结代谢未见异常，考虑炎性淋巴结，建议随诊观察；双侧筛窦炎；双侧扁桃体代谢活跃(SUVmax14.1)，考虑炎症或生理性摄取；甲状腺右叶低密度结节代谢未见异常，同前，建议结合超声；冠状动脉钙化斑；肝内血管瘤；肝囊肿；前列腺增生伴钙化灶；脊柱退行性变。

7.11予以第5周期R-ESHAP方案治疗。

拟8.6下次住院治疗。

疑问

1、根据患者4疗后的评估结果，请主任做出疗效评价。

2、调整后的方案是否合适？如不合适，请主任出具下一步具体的治疗方案。

3、根据患者的病理结果，还可以加用哪些靶向药物？

4、之后是否建议移植？如需要，建议如何衔接？

5、此类患者预后如何？

答复

1、7.10PET/CT右颈淋巴结0.9×2.3、SUV15.4此部位除外炎症后，如考虑肿瘤，4周期化疗后PR（肿瘤总容积缩小>50%）右颈及扁桃腺如病理活检找不到肿瘤细胞则可考虑CRu.

2、R-ESHAP二周期后复查B超或PET/CT如效果不显著，可换方案，如R-EPOCH、R-ICE等。

3、如二周期后PET/CT扔阳性，建议重取病理，并加做二代测序，根据突变选靶向药。

4、无测序结果可以加伊布替尼或来那度胺，或维奈托克，根据疗效调整用药。

5、查血B细胞内EBV，EBV-DNA。

6、建议自体移植。

7、如化疗不能达缓解，则建议CART治疗。

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