代问诊于2020年5月29日 北京世纪坛医院 张伟京 门诊
病史 男性，77岁 高血压，多发性结肠息肉。 2019.7无明显诱因下自觉左侧淋巴结肿大，于医院行B超示：左侧颌下区、颈部淋巴结肿大，性质待定。颌面部增强CT示：左颌下腺恶性占位伴左颈部多发淋巴结转移可能。随到肿瘤医院就诊。 2019.8.22全景医学影像诊断中心行PET/CT：1. 全身多发肿大淋巴结伴FDG摄取明显增高(大者短径约2.2cm,SUVmax18.2)，鼻咽两侧壁、口咽部软组织增厚伴FDG摄取增高(SUVmax16.8)，左上颌切牙牙槽根部FDG摄取增高(SUVmax6.8)，两侧腮腺结节伴FDG摄取增高(SUVmax6.4)，脾脏肿大伴FDG摄取不均匀增高(SUVmax7.3)，右肾上腺结节伴FDG代谢增高(SUVmax4.9)，横结肠左部局灶性FDG摄取增高(SUVmax10.5)，前列腺右侧部FDG局灶摄取增高(SUVmax8.3)，双上肢、双侧胸部肌间及左臀大肌肌间隙，左胸膜下及双侧肩胛部皮下多发结节伴FDG摄取增高，以上均考虑恶性肿瘤(淋巴瘤多系统累及可能大)，请结合临床病理明确诊断。2. 老年脑改变，两侧大脑深部腔隙性缺血灶，脑FDG代谢未见异常，请结合MRI随访；两侧上颌窦慢性炎症。3. 两肺散在慢性炎症后遗灶。动脉硬化。4. 双肾多发囊肿。5. 慢性胃炎改变，升结肠、横结肠慢性炎性改变，请结合胃肠镜随访。6. 前列腺钙化灶，请结合PSA及MRI随访。两侧腹股沟疝。7. 脊柱退行性改变，项韧带钙化，L3-S1椎间隙狭窄伴椎间盘变性。AA IV期，ECOG 2分，IPI 3分。 2019.8.28上肿病理诊断：(右颈)淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤，non-GCB型，部分区合并滤泡性淋巴瘤(3B级)；免疫组化：CD20 (+)，CD79a (+) ，CD10 (-)，Bcl-6 (-)，Bc1-2 (+,90%)，MUM1 (+)，C-myc (+, 40-60%)，CD3 (-)，CD5 (-)，cyclin D1(-)，Ki-67 (+，70-80%) ; EBER (-)，滤泡树突细胞: CD21 (+)，CD23(+) 。 2019.9.24骨髓细胞学：增生明显活跃，粒系增生明显活跃，核左移；红巨二系增生活跃，髓片和血片中淋巴细胞占10%和19%，部分淋巴细胞形态欠佳，髓片中可见幼淋细胞1%；异常细胞可见0.5%。骨髓流式：以所有WBC设门，可见约1.0%异常成熟B细胞，其免疫表型特征如下: CD5- -CD20+CD79B+CD22+CD10 -CD19+CD45st，λ轻链限制性表达[白血病残留病灶]发现IGH FR1-JH、IGHFR2-JH、IGHDH-JH、IGKVk-Kde+intron-Kde基因重排。[骨髓染色体] 48,XY,+3,+7,-13, -15,-16, -17,-19, -20, +M1~M6。 2019.9.24医院行淋巴结活检，病理诊断：(右颈)符合滤泡性淋巴瘤，部分为3A级，部分为3B级，穿刺组织局限，不排除有弥漫性区域的可能性；免疫组化：CD20+,CD79a+,CD19+,CD22+,Bc1-2(约90%+),Bc1-6(约40%+),MUM-1+,C-MYC (约50%+),Ki67(约90%+),CD3-,CD5-,CD10-,CyclinD1-,EBER-,CD21 (FDC+),PD-1 (肿瘤浸润淋巴细胞个别+),PD-L1{22C3} (TPS<1%),PD-L1 (22C3})阳性对照(+)。FISH：t(14;18)(q32;q21) IGH/BCL2、3q27 BCL6、8q24 C-MYC、TP53均阴性。 2019.9.25行B超示：脂肪及气体干扰明显，图像质量差，必要时请结合其他检查；脾肿大，脾脏多发结节样病灶，考虑浸润可能，建议进一步检查；肝内囊性灶，考虑肝囊肿，随访；胆囊壁胆固醇结晶；左肾囊性灶，考虑肾囊肿，随访；双肾小结石；肝门、脾门及腹膜后异常肿大淋巴结；双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟异常形态淋巴结肿大。 2019.9.27因患者高龄，且一般情况差，伴血小板重度减少(11✖10^9/L)，对化疗耐受性很差，化疗风险大，予以激素降低肿瘤负荷后行第1周期mini-R-CHOP方案化疗，具体用药为：环 磷酰胺760mg d1,立幸20mg d1,长春新碱2mg d1, 甲强龙80mg d1-5, 美罗华700mg d3。 2019.10.22予以第2周期mini-R-CHOP方案治疗，美罗华700mg d0，环磷酰胺760mg d1,立幸10ml d1, 长春新碱2mg d1，醋酸泼尼松片50mg bid po d1-5。 2019.10.30予以腰穿鞘注。脑脊液流式：以所有WBC设门，利用如下LAIP抗体组合进行筛查CD5-CD20dim/- CD79Bdim/-CD22+CD10- CD19+CD45st，轻链双阴性；脑脊液中共计数约5461个WBC，其中208个疑为异常(约占3. 81%)。 2019.11.19心脏超声：主动脉根部增宽。胸片示：胸椎侧弯，主动脉迂曲；右侧胸膜反应；两肺纹理略多稍乱模糊；请结合临床。予以第3周期mini-R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2019.11.20超声示：侧颈部、左侧锁骨上、双侧腋窝异常形态淋巴结显示，请结合临床；右侧颈部、右侧锁骨上、双侧腹股沟未见明显异常肿大淋巴结。 2019.11.28行腰穿鞘注。 2019.12.10胸片示：两肺纹理略多稍乱模糊，右下肺结节，两下肺斑片索条影；胸椎侧弯，主动脉迂曲；右侧胸膜反应。超声示：脂肪及气体干扰明显，图像质量差，必要时请结合其他检查；肝内囊性灶，考虑肝小囊肿，随访；胆囊壁胆固醇结晶；双肾囊性灶，考虑肾囊肿，随访；双肾小结石；脾未见明显异常；左侧颈部及左侧锁骨上淋巴结显示；右侧颈部、双侧锁骨上、腋窝、腹股沟未见明显异常肿大淋巴结；主动脉根部增宽。 2019.12.12予以第4周期mini-R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2019.12.29行腰穿鞘注。 2019.12.27医院行PET/CT：双侧腋下、纵隔及双侧腹股沟区代谢稍高淋巴结显示(SUVmax1.9)，考虑淋巴瘤治疗后改变，请结合前次PET/CT检查(Deauville评分2分)；结肠脾曲高代谢占位(大小约2.4*1.6cm,SUVmax13.8)，考虑恶性病变可能，建议肠镜进一步检查；脾脏代谢增高(SUVmax3.0)、各躯干骨及四肢骨近段骨髓腔(SUVmax3.8)代谢增高，考虑化疗后反应性改变，请结合临床；老年脑改变；两肺间质性改变，请结合临床； 肝脏左叶缺如，请结合临床及其他检查；左肾囊肿；前列腺钙化；直肠代谢增高(SUVmax5.2)，考虑炎性病变，随访。（后肠镜病理后评估为病灶完全缓解） 2020.1基因检测：检测到与疾病类型相关突变点：MYD88、PRDM1；未检测到与疾病预后相关突变点；检测到与治疗相关突变点：MYD88；其他可能与疾病相关突变：NOTCH3、ZNF608。 1.2肠镜示：绒毛状管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。 1.7骨穿示：未见淋巴瘤细胞。 1.8予以第5周期mini-R-CHOP方案治疗，剂量同前，并行腰穿鞘注。 2.1予以第6周期mini-R-CHOP方案治疗，剂量同前。 2.29予以单R方案治疗，美罗华700mg d0。 3.21予以单R方案治疗，美罗华700mg d0。 3.27无明显诱因出现头痛，主要在左顶部，伴纳差，数日后出现复视。 4.8行头颅MRI增强示：胼胝体压部(中线旁)、脑干左侧份及左侧基底节区小斑片状异常信号伴强化，建议结合临床；双侧额叶零星缺血灶；脑萎缩。后予以甘露醇降压。 4.14予以地米控制，4.16予以MTX 6600mg治疗，行腰穿鞘注，脑脊液流式：异常细胞9%。 5.8医院行PET/CT：鼻咽顶后壁及双侧壁、口咽部粘膜增厚(SUVmax18.3)，代谢增高，考虑淋巴瘤浸润；双侧颈部、右侧锁骨上、右侧腋窝、纵隔、腹膜后、左侧髂血管旁、左侧腹股沟、右侧臀肌间隙多发淋巴结肿大，右侧肩胛区皮下多发软组织结节，代谢增高(短径0.9-1.8cm,SUVmax18.0)，考虑淋巴瘤浸润；胼胝体压部局部密度稍高，代谢增高(SUVmax19.1)，考虑淋巴瘤浸润可能，建议MR进一步检查；主动脉壁钙化，主动脉弓隆起低密度灶，代谢减低，考虑动脉瘤可能，建议CTA进一 步检查；肝左叶形态偏小；胆囊结石；左肾囊肿；前列腺钙化，代谢增高，建议泌尿外科进一步检查；脊柱多节段骨质增生。(与8.22外院PET/CT对比，病灶数目减少，但病灶代谢显著高于肝脏，且可疑颅内新发病灶，Deauville评分: 5分)。 5.14主动脉薄层CTA增强：主动脉弓-降主动脉移行处壁内血肿；主动脉管壁散在混合斑块伴溃疡形成；右侧腋窝、纵隔内、左侧腹股沟及右侧肩胛区软组织内多发肿大淋巴结显示，符合淋巴瘤改变；甲状腺左叶小结节；心包少量积液；双侧胸腔少量积液；前列腺内钙化灶；盆腔少量积液；请结合临床及其他检查。 5.24予以来那度胺+Gemox方案治疗，奥沙利铂150mg d1,吉西他滨1.8g d1,来那度胺25mg d1-10。 5.25脑脊液常规+生化：有核细胞计数7.00*106/L，潘氏实验阳性+，脑脊液蛋白定量877.73⬆mg/L，流式报告未出。 目前患者有点木讷，身上还有肉眼可见的肿大淋巴结，并有动脉夹层瘤已稳定。
疑问 1、根据目前资料，当前治疗方案是否可行？主任是否建议更换方案？请主任出具下一步的治疗方案，以及靶向药物的推荐剂量？ 2、因患者年纪较大，后续如果不耐受化疗，考虑如何维持治疗？ 3、此患者生存期预计多久？
答复 1、病人目前方案有效，可以继续。但是吉西他滨剂量可以考虑再减一点，例如80-90毫克每平米。也可以用BR方案，苯达莫斯丁60-80毫克每平米，美罗华常规量。考虑病人有中枢侵犯，预计不能耐受大剂量甲氨蝶呤，可以脑脊液注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷加地塞米松。 2、如果化疗不能耐受，可以考虑试用美罗华加依布替尼加或不加来那度安。或者试用PD-1单抗治疗。 3、如果病情不能控制，特别是有中枢侵犯不能控制，生存期可能会在3月至半年。
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发表于 2020-11-9 18:36:21
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