男孩，12岁，B淋母细胞淋巴瘤一疗后病例分析

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代问诊于2020年6月2日 北京儿童医院 张永红 门诊
病史

男孩，12岁，败血症。

3.19骨髓细胞学：急性白血病。3.23免疫分型：肿瘤细胞比例低。3.24骨髓细胞学：原幼淋63%。骨髓活检：B-ALL，免疫组化：PAX-5+，CD7-，TdT散在+，MPO-，CD117-，CD34+。免疫分型：骨髓中约有18.0%的异常幼稚B淋巴细胞。MRD筛选阳性标记(CD123/34/10/19/45:0.49%；CD38/34/10/19/45:0.49%；CD58/34/10/19/45:＜0.01%)。染色体：46，XY[7]。FISH：ETV6减少26%。ALL基因阴性。

3.24行CT示：双飞少许慢性炎性病灶；滑膜疝入骨质形成滑膜囊肿可能。髋关节MRI：骶1椎骶板左侧占位，良性病变可能；双髂骨近骶髂关节处异常信号。

3.25医学影像诊断中心行PET/CT：肝(SUVmax4.99)、脾(SUVmax5.95)增大，FDG摄取增高，全身多发骨骼FDG摄取增高(SUVmax5.61)，符合血液系统恶性肿瘤，请结合骨髓检查；双侧颈Ib、II区(最大径约0.67cm,SUVmax2.16)、腹膜后小淋巴结(最大径约0.40cm,SUVmax2.96)，轻度FDG摄取，考虑反应性增生，请随访；脑FDG-PET显像及头颅CT平扫未见异常；左侧蝶窦轻度炎症；鼻咽部腺样体增生(SUVmax3.47)；右肺上叶前段、中叶及左肺下叶后基底段少许慢性炎症；左侧胸膜轻度增厚；盆腔FDG-PET显像及CT平扫未见异常；骶1左侧骶骨低密度影，未见FDG摄取，考虑良性，骨囊肿。IV期，中危。

3.25予以改良BFM-95-LBL方案VDLP诱导Ia化疗及鞘注，骨髓抑制(最低值：白细胞0.29✖10^9/L，血小板32*10^9/L，血红蛋白67g/L)，红细胞悬液4U输注，发热考虑败血症，先后特灭茵、泰能及阿奇霉素抗感染。D15骨髓细胞学：增生极低。MRD：0.49%。

3.26骨髓病理：B-ALL。细胞：50% (30-50%)，骨小梁：40% (20-30%)，脂肪组织10% (30-50%)，增生程度: M/E比值-(1.5-3.5:1)，粒系：偶见，红系：偶见，巨核系：未见，单核细胞：可见，淋巴细胞系：大量幼稚细胞，浆细胞系：未见，成骨与破骨细胞：可见，网状-巨噬细胞：可见，骨小梁：未见异常，脂肪细胞：明显减少，血管系统：管壁水肿，网状纤维：未见增生，胶原纤维：未见增生。所送组织可见弥漫分布的小圆形幼稚细胞，胞浆稀少，核染色质深染。偶见粒系、幼红细胞。巨核系细胞未见。免疫组化：PAX-5(+)， CD7(-) ，TdT(散在+)， MPO(-)，CD117(-) ，CD34(+)。

4.9骨髓细胞学：骨髓增生极度减低(粒:红=0.5:1)。病理诊断: (骨髓)B-ALL。

5.2骨髓血液肿瘤WES检测报告：本受检者样本中检测到的基因突变为：TP53:NM_00546:exon7:c.743G>A:p.R248Q基因突变与疾病明确相关，在ALL中，有该突变患者预后不良(PMID:24829203、PMID:28557976)。5.3心电图：窦性心动过速。心脏彩超+左心功能：室间隔稍增厚；左心收缩及舒张功能无明显异常；无心包积液。腹部彩超：肝胆胰脾肾声像图未见明显异常；未见明显腹腔积液。男生殖器彩超：双侧睾丸声像图未见明显异常。已完善HLA配型。

5.4予以CAM1方案治疗，行腰穿鞘注，脑脊波检查无中枢浸润依据。骨髓抑制(最低值：白细胞2.42*10^9/L，血小板60*10^9/L，血红蛋白71g/L)，予以红细胞悬液2U*2天输注纠正贫血。5.15复查肝肾功+电解质、心肌标志物、血凝五项无明显异常。

5.29行PET/CT：现肝脾不大，未见异常FDG摄取，所示骨组织(骶1左侧骶骨翼除外)未见明显异常密度影及异常FDG摄取，均提示肿瘤活性受抑制，多维尔评分1分；原双侧颈Ib、II区、腹膜后小淋巴结明显缩小，未见异常FDG摄取；骶1左侧骶骨低密度影，未见FDG摄取，考虑良性，骨囊肿；左髋关节少量积液；余未见明显异常。

5.31超声示：双侧睾丸回声稍增强，不均质；肝胆胰脾肾声像图未见明显异常。

6.1开始继续化疗CAM2

疑问

1、依据患儿目前的疗效，请主任进行评价。

2、因患儿TP53突变，请主任出具下一步的治疗方案，移植是否必要？获益有多大？

3、结疗后是否需要维持治疗？

4、能否接收该患儿到北京治疗？刚刚上二疗，什么时候转院到北京合适呢？

5、此类患儿预后如何？

答复

患儿，男孩，12岁

确诊急性淋巴细胞白血病2个月余

已经完成VDLP方案及CAM1，目前正在进行CAM2.VDLP第15天复查骨髓细胞学：增生极低。MRD：0.49%。未见第8天评估及第33天骨髓检查结果，但是VDLP后超声检查未见瘤灶。

回答问题：

1、从第15天骨髓看反应正常，但是主要看第33天骨髓结果是否达到完全缓解？骨髓残留小于10-3则认为反应正常，超声显示瘤灶反应正常。治疗反应上没有特殊预后不良反应。

2、关于TP53基因，通常认为是耐药基因，治疗中容易耐药复发。但是它是近年才开始关注的基因，在白血病中的意义不是十分明确，国内外都尚未进入急淋白血病预后不良的分层系统，不知道目前危险度评估中比较公认的白血病融合基因是否做了？病例摘要中未见融合基因结果。在这个融合基因检测中BCR/ABL，MLL、BCR/ABL like 等才具有移植指征。TP53阳性是可以通过强烈化疗克服的耐药基因，是否需要移植还要看治疗反应。

3、急淋白血病和淋巴母细胞淋巴瘤在完成诱导缓解、巩固治疗、再诱导等环节后都需要1-2年的维持治疗。

4、可以到北京治疗，但是北京儿童医院因床位问题，治疗过的就没有可能住院，如果来北京可能需要住博仁医院。建议在完成这个CAM2方案结束后的休疗期过来，到北京做中期评估，以避免重复检查。中期评估（3疗后评估）是个非常关键的评估，包括骨髓MRD、瘤灶评估等，评估结果决定病人是否需要升危至高危组或进行移植。北京具有较完善的评估检查手段，会得出比较准确的结论。

5、患儿的预后需要结合早期第八天泼尼松预治疗后反应、第33天骨髓结果和中期大评估结果才可以判断。建议咨询你的主管医生了解第8天外周血评估即第33天骨髓评估结果后我们方可综合判断。

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