男性，23岁，经典霍奇金淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2020年7月16日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

男性，23岁

脂肪肝。

2020.3无意中发现颈部有一肿块，无不适，遂就诊。

3.4医院行CT示：纵隔内(较大者截面约4.5*6.0cm)、左锁骨上窝及左腋窝内多发肿大淋巴结，性质待定，建议进一步检查明确；脂肪肝。

3.6医院病理诊断：(左颈)经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。免疫组化：CD30(大细胞++),PAX5(大细胞+),CD20(大细胞++),Ki67(+50%),EMA(大细胞部分+),EBV、CKpn(-),

OCT2、ALK(-),Bob1(+),CD10(残留生发中心+),CD21(滤泡树突网+),CD5、CD3(大细胞-)。

3.16南华大学附二行PET/CT：左侧颈根部、左侧锁骨上窝(直径约40.7mm,SUVmax11.2)、左侧腋窝、左侧内乳区、纵隔多发淋巴结增大伴FDG摄取异常增高，考虑淋巴瘤；脂肪肝；双肾小结石；中轴骨FDG摄取弥漫性增高，提示骨髓反应性增生可能。

3.20骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒:红=3.95:1；粒系占69.6%，各阶段可见，比例大致正常；嗜酸性粒细胞可见；红系占17.6%，各阶段可见，比例大致正常成熟红细胞堆积；淋巴细胞占10.4%；全片见巨核细胞35个，各型可见；血小板成簇及成堆可见；未见寄生虫及其他特殊异常细胞。

3.23中肿基因重排：IGK(Vk-Kde+intron-Kde)阳性。

3.24中肿病理会诊：(左颈)经典型霍奇金淋巴瘤，免疫组化。免疫组化：CD15(部分+),CD20(+，部分弱表达),CD79a(-),0ct-2(-),CD22(少量弱+),EBERs(-)。

3.25骨髓组织学：骨髓小粒++,有核细胞增生活跃；淋巴细胞占6%，细胞成熟；粒细胞占75.5%，形态未见明显病态改变；有核红细胞占14.5%，红细胞分布较密集；涂片簇状血小板易见。骨髓病理： CD3 1%+,CD5 5%+,CD19 10%+,CD20 5%+,CD23-,CD79a。甲苯胺蓝染色：偶见阳性细胞。

3.26予以第1周期ABVD方案(多柔比星脂质体40mg d1、d15+博莱霉素22mg d1、d15+长春新碱2mg d1、d15+达卡巴嗪825mg d1、d15)治疗。

3.27查血示：EB病毒VCA抗体IgG阳性。

3.31心脏超声：心脏形态结构及瓣膜活动未见异常；心功能未见异常。

4.23予以第2周期ABVD方案治疗，剂量同前。

5.8腹部超声示：脂肪肝；胆囊多发结石、胆囊炎；胰脾肾、膀胱、输尿管未见明显异常。

5.18医院行PET/CT：左侧颈根部、左锁骨上窝淋巴结(SUVmax1.61)，左侧腋窝、左侧内乳区、纵膈内淋巴结(SUVmax2.15)较前明显变小、变少，代谢不高，考虑淋巴瘤治疗后肿瘤活性明显抑制；左上颌窦小囊肿、脂肪肝、右肾小结石；余未见明显异常。

5.21、6.18予以第3-4周期ABVD方案治疗，剂量同前。

7.1胸部CT示：与2020.3.4相比，纵膈内(较大者截面约1.6*3.5cm)、左锁骨上窝及左腋窝内多发淋巴结较前缩小，余类似。心电图示：窦性心律；正常心电图。

7.6腹部超声示：脂肪肝；胆囊多发结石、胆囊炎；胰脾肾、膀胱、输尿管未见明显异常。

7.13附二行PET/CT：现靶病灶FDG摄取无明显增高(最大约1.6*1.3cm,SUVmax1.6)，考虑肿瘤活性抑制；两肺间质性病变，考虑化疗后改变可能性大；脂肪肝较前好转；脾大；中轴骨FDG摄取弥漫性增高，提示骨髓反应性增生；右输尿管上段结石；胆囊结石；左上颌窦高密度结节，FDG摄取未见增高，考虑上额窦囊肿可能性大。

疑问

1、根据患者目前评估结果，请主任做出疗效评价。

2、肺部的间质性改变是否需要干预？

3、之后该如何治疗？是继续ABVD巩固还是做放疗？如用化疗巩固，是否需要去掉博来霉素（以防止肺部损伤）？如行放疗，需要照射哪些部位，以及建议使用多少剂量？

4、此类患者预后如何？

答复

1、本例是2期的病例，纵膈包块偏大。根据治疗前后的PETCT检查结果显示，在二疗后病灶已经明显受抑，残留少许病灶，基本上达到比较好的部分缓解结果。四疗后病灶活性完全受抑，已经达到完全缓解。所以治疗的效果还是不错的。

2、二期的病人如果能够达到完全缓解之后。可以考虑尽快开始做局部放疗。特别是有纵膈包块的病例。另外由于化疗药的剂量比较足，有可能造成肺部的损伤，出现间质性肺炎。这需要停止化疗一段时间，如果肺炎严重，就需要同时做肺炎的有关治疗。利用这段时间，如果肺部情况允许做放疗，可以开始做原有病灶部位如颈部、锁骨上窝淋巴结，腋窝、内乳区、纵膈等部位的放疗。关于放疗实施，总体来说，由放疗科进行具体的安排和执行，他们会根据不同的病种，病灶的大小，部位，给予不同的剂量和全身总剂量。一般来说霍奇金淋巴瘤的放疗剂量在30-40Gy, 分20天左右执行完毕。加上周末，治疗约需要一个月的时间。内科医生只是提出大的治疗原则，一般不做具体的干预。

   放疗后休息3个月，不做特殊治疗，以休息为主。3个月后做PETCT检查，评估疗效。

3、从目前治疗的情况看，病灶控制的比较理想。在早期治疗效果比较好的话，大部分病例的预后都是不错的。但是有纵隔大包块的病例，会增加一些不良预后因素。所以在后续的放疗中一定要抓紧时间，不要拖延太久。这样化疗续贯放疗，可以使大部分二期病例治愈或者接近治愈，有可能病情长期稳定，恢复正常的生活，学习和工作。

由于出现间质性肺炎，能否按时开始放疗，需要呼吸科和放疗科的医师会诊。避免放疗加重间质性肺炎。

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peitazhangda

请问增强ct能不能看到淋巴结，我只做了一个腹部增强ct，显示只有脂肪肝，其他正常，有没有可能有淋巴结没照到

之家服务中心

peitazhangda 发表于 2020-10-26 18:39
请问增强ct能不能看到淋巴结，我只做了一个腹部增强ct，显示只有脂肪肝，其他正常，有没有可能有淋巴结没照 ...

增强看的挺清楚的，如果不放心就做个PET

peitazhangda

之家服务中心 发表于 2020-10-27 10:18
增强看的挺清楚的，如果不放心就做个PET

现在重庆只有两个医院可以做pet，但是一般都要确诊了才会安排做，我现在全身就一个淋巴结肿大，切了过后表面光滑，冰冻也是良性，免疫组化怀疑弥漫性淋巴瘤，现在在做基因排序，做了增强ct器官除了脂肪肝都是正常的，脖子和腋下打了彩超没有发现淋巴结，请问确诊的可能性高么

之家服务中心

peitazhangda 发表于 2020-10-27 10:22
现在重庆只有两个医院可以做pet，但是一般都要确诊了才会安排做，我现在全身就一个淋巴结肿大，切了过后 ...

病理诊断才是金标准，要等重排出来看结果是什么情况，如果对报告有疑问可以专家会诊，单凭B超CT不能诊断

peitazhangda

之家服务中心 发表于 2020-10-27 11:56
病理诊断才是金标准，要等重排出来看结果是什么情况，如果对报告有疑问可以专家会诊，单凭B超CT不能诊断 ...

这个我明白，只是医生给我说的，我从临床来看可能性很小，如果不是病理出个这个报告，他们根本不考虑