女性，40岁，弥漫大B细胞淋巴瘤复发五疗后病例分析

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代问诊于2020年7月28日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史

女性，40岁

慢性乙肝

2018.11发现腹部肿块，于附一确诊弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心，双表达。

2018.11.24附一行PET/CT：左侧锁骨上区(直径约3cm,SUVmax26.4)、腹膜后、右侧膈肌脚后、右侧髂总血管计右侧盆壁(SUVmax29.0)多发高代谢肿大淋巴结，淋巴瘤首先考虑；右肺中叶微小结节，代谢未见增高，炎性硬结灶首先考虑；左肺舌段少许炎性纤维灶；肝脏微小囊肿；左肾小囊肿；子宫多发小肌瘤；肛门区代谢增高，考虑炎性或生理性摄取改变；颅脑显像未见明显异常。

2018.11-2019.4予以6个周期R-CHOP方案治疗。

2019.4.8附一行PET/CT：左侧锁骨上区、右侧膈肌脚后，腹膜后及髂总血管走行区小淋巴结显示，代谢均未见异常，较前病灶明显缩小，代谢减低，考虑淋巴瘤治疗后肿瘤基本灭活；盆腔右侧壁高代谢结节伴代谢活跃(直径约2.7cm,SUVmax22.0)，对比前片病灶大小形态及代谢相伤，仍以淋巴瘤活性病变首先考虑；右肺中叶微小结节，代谢未见增高，炎性硬结灶首先考虑；左肺舌段少许炎性纤维灶；肝脏微小囊肿；左肾小囊肿；子宫多发小肌瘤；肛门区代谢增高，考虑炎性或生理性摄取改变；颅脑显像未见明显异常。

2019.4-2019.5予以盆腔部位病灶放疗25次。

2019.10.17增强CT示：右肾旁软组织影，径约2.8cm，淋巴瘤？请结合临床；两肾小结石；肝及两肾囊肿。随后进入临床随访阶段。

2020.4腰痛1月余，入院检查。查血示：红细胞计数4.2，血红蛋白134，血小板计数245，白蛋白47.6，谷丙转氨酶21，谷草转氨酶21，碱性磷酸酶107，胆碱酯酶10308，直接胆红素1.6，肌酐55，甘油三酯1.19，乳酸脱氢酶263，CRP 41。甲状腺功能、肿瘤标志物正常。

2020.4.8浙一行CT示：右肺中叶结节，考虑增殖灶；左下肺少许纤维灶；肝左叶低密度影。超声示：右侧甲状腺结节，TI-RADS 3类；右侧腹腔多发低回声团，最大径约6cm，淋巴瘤首先考虑，请结合其他检查；三尖瓣轻度返流。

2020.4.11病理诊断：(腹腔肿块穿刺)非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞淋巴瘤，NON-GCB型)。免疫组化：CD3-,CD20+,Ki-67(+70%),CD30-,CD5-,CD10-,Bcl-2(+90%),Bcl-6+,CD2-,MUM1+,PAX-5+,CD21-,CyclinD1-,c-Myc(+60%),ALK-,EBER-,CD23-,CD56-。提示复发，III期A，IPI评分2分。

4.14予以第1周期R-DA-EPOCH方案(利妥昔单抗600mg d0+依托泊苷88mg d1-4+长春地辛1mg d1-4+表柔比星30mg d1-4+地塞米松20mg d1-5+环磷酰胺1.3g d5)治疗。

5.6、5.28、6.20予以第2-4周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前。

7.18行PET/CT：右肾后间隙见斑片状软组织密度影(大小约1.7*1.2cm,SUVmax1.9)，密度均匀，边界较清，FDG代谢略增高；左侧锁骨、腹膜后腹主动脉旁细小淋巴结显示，FDG代谢未见增高，建议随访；全身骨髓腔弥漫FDG代谢轻度增高(SUVmax4.3)，建议结合骨髓活检随访；余全身(包括脑)PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶；两侧喉咽后壁、声门区斑片状FDG代谢增高灶(SUVmax5.6)，考虑炎症；右肺中叶小结节，考虑炎性；两肺胸膜下少许炎性纤维灶；肝S3段小囊肿；左肾小结石。

7.21予以第5周期R-DA-EPOCH方案治疗，剂量同前。

疑问

1、请主任评估四疗后的治疗效果，之后建议用什么方案进行巩固？

2、自体移植是否必要？如果必要，建议再做几次化疗后进行？如何衔接？

3、治疗结束后，是否需要维持？如何维持？

4、此类型患者预后如何？

答复

1、目前病理诊断建议再进一步完善，myc，Bcl-2，Bcl-6基因重排，排除三打击和双打击，P53表达如何？

2、目前PET评价有些疑惑的地方，建议完善，比如骨髓活检，流式都必须做一下，排除骨髓受累。

3、目前仍属于化疗敏感复发，建议排除骨髓受累后尽快行自体造血干细胞移植移植进行巩固。移植前请肝病科医生评估乙肝情况。

4、移植后可以考虑单药来那度胺维持，但目前循证医学证据不足。来那度胺维持治疗主要在老年不适合移植的患者中看到部分获益。

5、总体DLBCL复发患者预后不好，但部分患者移植后仍有获得长期缓解的机会。

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