男性，35岁，T淋巴母细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2020年6月3日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，35岁

低蛋白血症，低钙血症，低钾血症，贫血。

2020.1因咳嗽20余天，发现纵隔肿物1周余，入院。

1.13行增强CT示：前上纵隔内可见软组织密度肿块影，较大截面约8.0*3.9cm，内可见低密度液化坏死影，增强可见轻度不均匀强化，纵隔内淋巴结融合分界不清，考虑纵隔肿瘤可能，建议结合临床进一步检查；右肺中叶近纵隔处及可见少许纤维条索灶，需鉴别炎性改变及肿瘤侵犯；右肺下叶近脊柱处可见少许纤维条索影，考虑炎性改变可能；肝内小圆形低密度影，考虑囊肿，请结合临床。

1.15医院病理诊断：(前纵隔肿物)T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病；免疫组化：CD3(+)，CD20(-)，TdT(+)，CD34(+)，CD99(+)，LMO2(+)，CD21(-)，CD30(+)，PCK(-)，S100(-)，Desmin(-)，Ki67(LI:80%)。北京高子芬病理会诊：(前纵隔)T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤，伴髓系分化；免疫组化：PAX5-,CD1a-,CD19-,CD10部分+,MPO-,CD5+,CD117+,CK19-。

1.20行PET/CT：双侧颈部锁骨上/下区多发淋巴结，部分融合，代谢异常增高(SUVmax6.7)；纵隔内异常软组织密度影，包绕纵隔大血管生长，代谢异常增高(SUVmax最大截面约9.2*7.9cm,SUVmax8.1)；心包膜增厚，代谢异常增高(SUVmax5.6)；以上符合恶性淋巴瘤浸润征象；脾大，代谢弥散增高(SUVmax3.3)，请结合临床；余探测部位未见明显恶性肿瘤病变浸润征象；余双侧颈部、腹膜后腹主动脉旁、肠系膜区及双侧腹股沟多发小淋巴结，代谢不高，考虑多为非特异性改变；肝右叶囊肿；小副脾；右侧髂骨及右侧股骨头骨岛；右股骨头囊肿或滑膜疝入。

1.22心脏超声：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。

1.23骨髓细胞学：原始细胞占91.5%(NHL白血病期?)。骨髓有核细胞增生活跃；粒系占0.5%，比值减低；幼红细胞罕见；淋巴细胞系统比例占99.5%，其中原始细胞占91.5%,胞体大小较一致，胞浆浅蓝色，部分细胞核型不规则；核染色质均匀细致，核仁显隐不一；巨核细胞未见；红细胞轻度大小不等，血小板易见。POX-，ANAE-，CE-，PAS-。

1.23骨髓流式：90.24% (占全部有核细胞)细胞表达CD7st,CD117part,CD34,cCD3part,CD38,TdTpart,CD33part,CD99st,CD10part,CD4part,少部分弱表达CD2,CD5,不表达CD19,MPO,cCD79a,CD22,CD56,CDla,CD8,CD3,CD13,HLA-DR,CD138,CD15,CD64,CD36, CD14,为表型异常T系幼稚细胞，伴部分髓系标志表达。

2.1予以第1周期Hyper CVAD Course A方案治疗，CTX 300mg/m² 500mg q12h d1-3+西艾克4mg d4,d11+多美素40mg d4+Dex 40mg d1-4,d11-14。

2.22行CT示：前上纵隔内软组织密度肿块影，其内密度稍不均，与邻近大血管关系密切，较大截面约3.2x4.0cm，较前范围缩小；右肺上叶前段(5-77层面)磨玻璃结节，大小变化不明显，中心密度减低；所及肝内小圆形低密度影，考虑囊肿，基本同前。

2.23超声示：双侧颈部(左侧大小约12.3*3.6mm,右侧大小约11.3*2.7mm)、双侧腋窝(左侧大小约7.9*3.6mm,右侧大小约6.9*2.8mm)、双侧腹股沟(左侧大小约5.7*2.1mm,右侧大小约7.5*2.6mm)、右侧腘窝(8.1*3.0mm)见淋巴结；肝囊肿；胆、脾、胰腺未见明显异常。

2.26二代测序：KMT2D、KMT2A突变。

2.28骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生活跃；粒系占36.5%，杆状核比值偏低，早幼粒细胞比值偏高，部分细胞颗粒增多；幼红细胞占56%，比值增高；淋巴细胞占3.5%，比值减低；见

巨核细胞135个/片；未见血液寄生虫及其他；成熟红细胞轻度大小不等，血小板散在、易见，部分中性粒细胞胞浆颗粒增多。此次髓象：幼红细胞比值增高。骨髓FISH：IGH/MYC/CEP8、IGH/BCL2、BCL6、IGH/CCND1、ALK、MALT1各位点均未见异常信号细胞。

2.29予以第2周期Hyper CVAD Course B方案治疗，MTX 1.7g d1+Ara-C 5.3g q12h d2-3。

3.4行MRD：TDT+CD34+细胞占有核细胞0.62%，表型未见明显异常；有核细胞中，未见异常T幼稚细胞，请结合临床。

3.10行PCR基因检测：HOX11L2融合基因表达，建议定期进行MRD检测。

3.13血微生物检测：无细菌、真菌、厌氧菌生长。体温反复升高，最高38.2℃。

3.18骨髓细胞学：骨简有核细胞增生活跃；粒系占85.5%，比值增高，大部分细胞胞浆内颗粒增多增粗；幼红细胞占6%，比值减低；淋巴细胞占4.5%，比值减低，其中原幼淋占3%；巨核细胞未见；未见血液寄生虫及其他；成熟红细胞轻度大小不等，血小板散在、较易见，大部分中性粒细胞胞浆颗粒增多。结论：粒系细胞比值偏高，原幼淋占3%。MRD：TDT+CD34+细胞占有核细胞0.47%，表型未见明显异常；有核细胞中，未见异常T幼稚细胞。

3.18行CT示：双肺见散在斑点状、点片状高密度影及模糊影，以双肺上叶为著，较前新发，考虑感染性病变可能性大，建议随诊复查；前上纵隔内软组织密度肿块影，其内密度稍不均，与邻近大血管关系密切，较大截面约3.2x4.0cm，较前范围大体相仿；右肺上叶前段磨玻璃结节，大体同前；双侧少量胸腔积液；少量心包积液；所及肝脏密度减低，肝内小圆形低密度影，建议进一步检查。超声示：双侧颈部(左侧大小约11.0*3.8mm,右侧大小约8.7*3.2mm)、双侧腋窝(左侧大小约16.9*4.4mm,右侧大小约16.2*5.0mm)、双侧腹股沟(左侧大小约18.4*4.8

mm,右侧大小约7.7*3.3mm)、右侧腘窝(7.7*3.3mm)见淋巴结；胆、脾、胰腺未见明显异常。

4.8行CT：前上纵隔软组织影，肿块呈楔型，较前范围明显缩小，较大前后径约1.5cm，考虑肿瘤性病变治疗后改变，建议复查；右肺中叶下叶内带条索影，较前减少；双肺上叶GGN，大致同前，建议复查；肝内小圆形低密度影，考虑囊肿，同前，请结合临床。

4.11行MR：双侧额顶叶白质区多发小点片状异常信号影，考虑脱髓鞘病灶或缺血性病灶可能大，建议随诊复查。超声示：肝稍大；肝囊肿；轻度脂肪肝；脾厚，副脾；胆、胰腺未见明显异常；双侧颈部(左侧大小约10.5*3.7mm,右侧大小约13.0*3.5mm)、双侧腋窝(左侧大小约15.8*7.1mm,右侧大小约22.0*6.1mm)、双侧腹股沟(左侧大小约11.1*3.4mm,右侧大小约15.9*5.9mm)、双侧腘窝(左侧大小约3.9*2.5mm,右侧大小约5.4*3.3mm)见淋巴结可见。

4.14骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生尚活跃；粒系占58%，中幼粒及分叶核粒细胞比值增高；幼红细胞占19%，比值大致正常；淋巴细胞占16%，其中见少许异型淋巴细胞；见巨核细胞8个/片；成熟红细胞大小不等；血小板较易见；此次髓象：中幼粒及分叶核粒细胞比值增高。

4.16予以第3周期治疗，Dex 35g d1-5；Ara-c 3.5g Q12h d1-d2 ；VP-16 177mg d1-5；L -asp 17000U d1-5，于4.15行腰椎穿刺术，给予地塞米松5mg+甲氨蝶呤0.01mg鞘注。脑脊液液基薄层细胞病理学：少许淋巴细胞及残核；骨髓MRD：TDT+CD34+细胞占有核细胞0.04%，表型未见明显异常；有核细胞中，未见异常T幼稚细胞。

4.20脑脊液免疫分型：收集559个有核细胞/管，淋巴细胞占有核细胞26.35%，以成熟T淋巴细胞为主，未见明显CD34+细胞；单核细胞占有核细胞72.51%，表型成熟，未见明显粒细胞群。结论：收集559个有核细胞/管，未见明显异常原始细胞，请结合临床。

5.6行CT示：右肺上叶后段(Im183)见实性结节影，大小为12*9mm，新发，拟诊感染性病变；双侧胸腔少量积液，心包少量积液，新发；双肺上叶GGN,大致同前；前上纵隔软组织影，较前范围相仿；纵隔未见增大淋巴结。超声示：肝囊肿；胆囊壁粗糙；副脾；胰腺未见明显异

常；双侧颈部(左侧大小约8.6*3.3mm,右侧大小约7.3*2.5mm)、双侧腋窝(左侧大小约10.7*4.7mm,右侧大小约9.3*5.0mm)、双侧腹股沟(左侧大小约16.2*4.0mm,右侧大小约11.9*4.0mm)、双侧腘窝(左侧大小约3.9*2.5mm,右侧大小约5.4*3.3mm)见淋巴结可见。

5.7骨髓细胞学：有核细胞增生活跃；粒系占83%，中幼以下阶段粒细胞比值增高，大部分细胞胞浆内颗粒增多；幼红细胞占10.5%，比值减低；淋巴细胞占4.5%，见少许幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞；见巨核细胞42个/片；成熟红细胞大小不等，血小板少见。此次髓象：粒系比值增高；幼红细胞比值减低。骨髓MRD：TDT+CD34+细胞占有核细胞0.42%，表型未见明显异常；有核细胞中，未见异常T幼稚细胞。

5.25行CT：右肺上叶后段实性结节影并其内可见空洞，大小为7*4mm，较前缩小；前片双侧胸腔、心包少量积液，基本吸收；双肺上叶GGN,大致同前；右肺中叶小结节影，同前；前上纵隔软组织影，较前范围相仿；纵隔未见增大淋巴结；所及肝内小圆形低密度影，同前。

5.28行PET/CT：上纵隔内少部软组织影，代谢增高(SUVmax6.0)；余相应部位未见明显局限代谢增高；较前病变范围明显缩小，代谢程度减低，考虑符合NHL治疗后明显受抑，少部存或可能；右肺上叶后段小结节伴少许淡薄影，代谢轻微增高(SUVmax0.9)，暂考虑炎性变可能；余双肺上叶及右肺中叶小磨玻璃密度影，代谢不高，建议观察；余未见明显恶性肿瘤病变局限浸润征象；心脏密度减低，提示贫血；肝右叶小囊肿可能，必要时复查；双侧颈部小淋巴结，代谢不高，多为非特异性改变；双叶甲状腺密度稍欠均匀，代谢不高，必要时超声等复查；右侧髂骨及右侧肱骨头小骨岛；右股骨头小囊肿或滑膜疝入。

5.29骨髓MRD：有核细胞中，0.60%表达cCD3,CD34,CD7st,CD4dim,CD33part,CD99st,CD117part,不表达CD2,CD1a,CD8,CD3,CD5,CD56,CD22,CD10,CD13,TDT，为表型异常T系幼稚细胞。有核细胞中，0.60%为表型异常T系幼稚细胞；请结合临床。

6.1予以HR1方案：长春地辛 d1+地塞米松 d1-2+甲氨蝶呤 d1-2+环磷酰胺 d2-4+阿糖胞苷 d5+左旋门冬酶 d6治疗。

疑问

1、根据患者目前检查资料，请主任评估治疗效果。

2、如果四疗后达到CR，是否可以直接进行异基因移植？是否还需要加做放疗？如果四疗后未达CR，是继续化疗还是强行移植？化疗的话，还可以换用什么方案？强移的话，是否风险大于收益？

3、异基因移植，针对此类型，理论上是否能解决全部不良预后？

答复

1、患者病理伴髓系表达，CD3部分（+），CD5弱表达，CD10(-).CD34(+),CD117(部分+），考虑早前T-NHL可能性大，骨髓累及>90%，属T淋母/白血病。

2、化疗2周期骨髓图片，3%原幼淋，流式TDT+CD34+细胞0.42%,现化疗4周期。5.28PET/CT，上纵膈残留软组织影，SUV6.0。5.29日骨髓TDT+,CD34+,细胞0.60%伴异常表型，评估疗效，患者骨髓缓解，淋巴结PR，但要追踪骨髓流式，警惕疾病反复。

3、T淋母一般缓解后打2-4个高剂量MTX方案，但如化疗不易缓解，也可缓解后行异基因移植，放疗需放在后期消微残，如骨髓MRD稳定，仅纵膈残留，也可移植前放疗。

4、如4周期未达缓解，强移复发率明显增加。

5、二代测序，查突变基因，有针对性选靶向药+化疗，T淋母多采用儿童BMF-90方案，根据年龄，体质调整剂量，FLAG方案，奈拉滨等均可尝试。

6、CD30单抗，联合化疗，亦可尝试。

7、异基因移植后也有一定复发率以及移植相关并发症等，但复发率低于自体移植。

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