解析双重打击淋巴瘤

乐山乐水 · 发表于 2014-12-28 22:00:05

Bruce D. Cheson博士:大家好，我是Bruce Cheson，乔治城大学医院血液科/肿瘤科副科长，华盛顿伦巴第综合癌症中心血液科的负责人，欢迎来到本期的MedscapeOncology Insights，这是源自2014年旧金山的ASH年会的内容。

和我一起的是医学和医学信息学的副主席，威尔康奈尔大学医学院教授Andy Zelenetz。

今年的ASH年会上我们听到了很多令人关注的摘要，我认为观众们会从大细胞淋巴瘤主题的深入讨论中获益。多年来，我们认为大细胞淋巴瘤是单一的实体，于是我们质疑，为什么一些患者比其他患者缓解较好——在显微镜下观察他们看起来是一样的。之后我们鉴别出了生发中心B细胞样（GCB）和活化B细胞样（ABC）淋巴瘤。现在，双重打击淋巴瘤有很多争议，而且很多人对这一疾病并未完全理解。

Andrew D. Zelenetz博士: 双重打击淋巴瘤是一个令人困惑的领域。你必须从你所谈论的开始。对双重打击淋巴瘤最初的描述是具有MYC易位和B细胞淋巴瘤2（BCL-2）易位，或在一些罕见病例中有BCL-6易位的淋巴瘤。随后出现了所谓的三重打击淋巴瘤——它与双重打击淋巴瘤的表现差别不大——它具有这三种基因的易位。但是这是易位靶基因的表达。

按照定义，真实的双重打击淋巴瘤的特点之一是，它们都是生发中心B细胞淋巴瘤。事实上，在活化B细胞中看不到BCL-2易位。如果在活化B细胞淋巴瘤中看到BCL-2表达，这是非常常见的，这是活化B细胞正常程序的一部分，由此引出了免疫组织化学双重打击的概念。免疫组织化学双重打击是通过免疫组织化学可检测到MYC和BCL-2表达的大细胞淋巴瘤，其中有一些中断——30%MYC，40%BCL-2。真实的双重打击淋巴瘤占大细胞淋巴瘤的6%。免疫组织化学双重打击淋巴瘤占大细胞淋巴瘤的三分之一。它们跨越了活化B细胞和生发中心淋巴瘤的界限，两者各占一半。

真实的双重打击淋巴瘤预后很差。问题是，治疗真实双重打击淋巴瘤的最佳疗法是什么？免疫组织化学双重打击淋巴瘤更加复杂，因为它们跨越了两种不同疾病的界限——活化B细胞大细胞淋巴瘤和生发中心大细胞淋巴瘤——这将使免疫组织化学双重打击淋巴瘤是什么的问题变得更加复杂。

Cheson博士：这使我学习了在ASH会议上展示的有关研究。来自国家癌症研究所的Kieron Dunleavy报道了一项研究，研究剂量调整的R-EPOCH（利妥昔单抗，依托泊苷，阿霉素，环磷酰胺，长春新碱，强的松）治疗预后较差的双重打击淋巴瘤患者的疗效。

Zelenetz博士：这是一项关于侵袭性大B细胞淋巴瘤的研究。它们在显微镜下的特征和弥漫大B细胞淋巴瘤一样。一些为侵袭性淋巴瘤，B细胞不可归类淋巴瘤，但是它们是侵袭性大细胞淋巴瘤。登记资格是MYC易位。

但是很多患者通过易位表达BCL-2。接受检测的其中14名患者也有BCL-2易位，而且都是真实双重打击淋巴瘤。一部分患者通过免疫组织化学表达BCL-2。总之，这一研究组做的非常好。通过使用剂量调整的EPOCH-R，患者的无病生存率为80%，曲线图看起来非常平稳。曲线图有一个早期下降，但是下降非常快，之后曲线看起来很平稳。

他们进行了一些亚组分析，出现了一些令人关注的结果。14名真实双重打击淋巴瘤患者（我承认这个数目较小），剂量调整的EPOCH具有惊人的无事件生存率：87%。为什么这个结果令人惊奇呢？因为众所周知这一类疾病非常难治。去年我们将一项多中心研究放在一起，显示接受移植的患者改善不明显。但是这并不是占绝对优势的强信号。通过剂量调整的EPOCH治疗真实双重打击淋巴瘤，87%的患者呈现出无疾病的事实是令人吃惊的。

在免疫组织化学双重打击中，结果较差。无进展生存率结果不是很差，为60%，而不是80%。

Cheson博士：在R-CHOP（利妥昔单抗，环磷酰胺，阿霉素，盐酸盐，硫酸长春新碱，强的松）范围内。

Zelenetz博士：这些在我们看到的R-CHOP范围内。这些免疫组织化学双重打击经常活化B细胞肿瘤。在对剂量调整EPOCH-R的CALGB（肿瘤和白血病小组B）的验证性研究中，我们证实了高缓解率和良好的结果。但是我们也发现，在生发中心B细胞淋巴瘤中预后非常好，事实上，在出版之前没有失败过。曲线在100%，然而，非生发中心弥漫大B细胞淋巴瘤的结果与R-CHOP所期待的结果非常相似。

在这儿概括一下我们所看到的：剂量调整的EPOCH非常好——因为我们没有完全理解——在生发中心B细胞淋巴瘤中。我们打算学习更多的这类疾病以及为什么案例来自于CALBG 50303（现在为ALLIANCE 50303），这是一项组合在一起的前瞻性随机试验，在剂量调整的EPOCH-R和R-CHOP之间。非常重要的，在这项研究中我们已经建立了预期的分子表达谱，因此我们将尝试去理解生发中心B细胞淋巴瘤的什么导致了它们对剂量调整EPOCH-R的独特反应。