女性，30岁，外周T细胞淋巴瘤八疗后病例分析

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代问诊于2020年6月25日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史

女性，30岁

嗜血细胞综合征。

2019.12.11第三医院病理诊断：(右腋窝)考虑T细胞非典型增生，不除外外周T细胞淋巴瘤，请结合临床。免疫组化：CD3 (弥漫+)，CD45R0 (弥漫+)，CD20 (少量+)，CD79a(少量+)，CD21 (FDC+) ，CD23 (FDC+) ，Ki-67 (80%+) ，Bcl-2(+)，CD10 (-)，Bc1-6 (-)，CD30 (-)，CD15 (部分+)，Pax-5(-)，CD68(部分+)，ALK(-)，CD2(+)，CD4(+)，CD8(+)，CD5(部分缺失)，CD7 (部分缺失)，CD123 (-) ，CD56 (少量散在+)，EBER (-)。

2019.12.13行PET/CT：全身多发肿大淋巴结代谢活跃(大者约2.9*4.0cm,SUVmax17.3)，考虑淋巴瘤；脾稍大代谢较活跃(SUVmax3.8)，所见中轴骨及四肢骨近端骨髓弥漫代谢较活跃(SUVmax3.5)，疑浸润，请结合临床；左下肺背段结节代谢略活跃(大小约0.9*0.9cm,SUVmax

1.7)，浸润待排；左下肺后基底段支气管扩张；左下肺外基底段数个类结节代谢未见异常(大者约0.6*0.6cm)，疑增殖灶；左颞部蛛网膜囊肿；筛窦炎；右髂骨病灶代谢未见异常，考虑良性病变；L5 双椎弓根峡部裂。IV期A组。

2019.12.23中肿病理会诊：(右腋窝)非特殊型外周T细胞淋巴瘤。免疫组化: CXCL13 (+)，PD-1 (染色欠满意)， CD68 (组织细胞+)，MPO (散在+)。TCRG基因重排克隆性检测阳性。

2019.12.24中肿骨髓细胞学：大致正常骨髓象。骨髓增生活跃，G/E=3.94/1；粒细胞系统占63.0%，比例偏高，各阶段形态大致正常；红细胞系统占16.0%，比例偏低，幼稚红细胞形态大致正常，成熟红细胞形态大致正常；淋巴细胞系统占16.0%，比例形态大致正常；全片见巨核细胞5个，其中颗粒巨形态正常，产板巨产板量可，血小板数量、形态及分布正常。

2019.12.30病理诊断：(左颈、左腋窝)非霍奇金淋巴瘤，T细胞性，符合外周T细胞淋巴瘤，NOS。免疫组化：CD3 (+)，CD2 (+)，CD5 (少数+)，CD7 (少数+)，CD4 (+)，CD8 (少数+)，CD56 (-)，TIA-1 (+)，Perforin (-)，CD10 (-)，CD30 (+)，ALK (-)，PD-1 (-)，CXCL13 (个别+)，CD20 (-)，Pax-5 (-)，CD21(-)，Ki-67 (70%+)，EBERs (-)。分子病理：B细胞淋巴瘤IGH. IGL. IGK基因重排(-) , T细胞淋巴瘤TCRB. TCRG基因重排(+)。

2020.1.6行CT示：左侧锁骨上、双侧腋窝见多发大小不等肿大淋巴结；左下肺后基底段局部支气管扩张；双下肺局部少许纤维化灶。入院后考虑患者原发病明确，存在化疗后骨髓抑制及急性粒细胞缺乏，入院时存在腹泻及发热，考虑肠道感染，予泰能+替考拉宁抗感染后腹泻症状好转，但仍反复发热，予更改抗生素为舒普深+替加环素+卡泊芬净抗感染治疗，后患者仍反复发热，查PCT升高明显，不排除导管相关性感染，于1.10拔除PICC管及更改抗生素为达托霉素+替加环素后复查PCT下降明显，但患者仍反复发热，后考虑肿瘤热可能性大，予加用激素后今无发热，期间辅以增强免疫、脏器保护、营养支持等治疗。

1.7瑞金医院病理会诊：(右腋窝)外周T细胞淋巴瘤，难以确定是”外周T细胞淋巴瘤，非特指性”还是”血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤”。世和基因检测：检测到CD58基因c.628G>A(p.G210S)、FAS基因c.847C> T(p.Q283*)、STAT3基因c.1981G>T(p.D661Y)、TNFAIP3基因第5-9外显子长片段缺失、TNFAIP3基因c.1344G>A(p.W448*)突变。

1.7骨髓细胞学：骨髓增生极度减低。粒细胞系统与有核红细胞比例0.26 : 1；粒细胞系统占10. 00%，形态基本正常；有核红细胞占38.00%，形态基本正常；成熟红细胞基本正常；淋巴细胞系统占52.00%，染色形态基本正常；全片见巨核细胞3个，其中颗粒型2个，裸核型1个；血小板少见；寄生虫及肿瘤细胞未检出；细胞外铁：未见小粒；NAP积分: 16。

2019.12-2020.1.18予以第1-2周期CDOP方案治疗。

2.3行PET/CT：双腋窝多个淋巴结代谢活跃，部分较前缩小，代谢较前减低(大者约1.5*2.1cm,SUVmax7.8)，考虑残留；余全身多个小淋巴结部分代谢略活跃，较前好转，疑治疗后改变；纵膈小淋巴结代谢未见异常，较前相仿，考虑炎症；左颞部蛛网膜囊肿；筛窦炎；左下肺增殖灶。

2.22予以第3周期GDP方案(Gem 1.0 d1、1.4 d8+DDP 50mg d1-2+地塞米松20mg d1-4)治疗。化疗后出现II度粒缺及IV血小板下降(最低5X10*9/L)，合并低热， 予头孢哌酮舒巴坦抗感染，并予G-CSF升白，特比澳+艾曲波帕升血小板，后予甲强龙+丙种球蛋白冲击治疗。

3.16骨髓细胞学：骨髓增生活跃偏低，以成熟粒细胞为主，未见肿瘤细胞(取材不佳)。粒细胞系统与有核红细胞比例22:1；粒细胞系统占88%，形态基本正常；有核红细胞占4%，形态基本正常；成熟红细胞基本正常；淋巴细胞系统占7. 00%；染色形态基本正常；单核细胞系统占1%，染色形态基本正常；全片未见巨核细胞。血小板少见；寄生虫及肿瘤细胞未检出。

3.17予以第4周期西达本胺+DICE方案(VP-16 0.1g d1-4+DDP 45mg d1-2+IFO 2.0g d1-4+地塞米松20mg d1-4)治疗。化疗后预防性升白(长效G-CSF)情况下出现IV度粒缺及IV血小板下降(最低11X10*9/L)，合并高热(降钙素原1.870 ng/ml)，予亚安培南+替考拉宁联合抗感染治疗，并予G-CSF升白治疗，特比澳+白介素-11+艾曲波帕联合升血小板治疗，治疗后患者仍有低热，复查降钙素原降至0.159(ng/ml)，考虑肿瘤热，予西乐葆口服后无再发热。

4.7予以第5周期信迪利单抗200mg+西达本胺5mg治疗，后出现嗜血细胞综合征。

4.22医学影像诊断中心行PET/CT：双侧腋窝淋巴结较前部分缩小(最大位于右侧，大小约1.8*2.2cm,SUVmax11.24)；余全身多发淋巴结较前增大，糖代谢较前增高(多维尔评分5分)；双侧肺门及纵膈(4R、7区)淋巴结，纵膈淋巴结较前稍增大，糖代谢较前增高(大者短径0.9cm,SUVmax4.26)，考虑淋巴瘤浸润与炎性增生鉴别，建议追踪；脾脏增大，糖代谢轻度增高(SUVmax3.56)，多考虑反应性改变；全身骨髓糖代谢增高，考虑升白药反应性改变，请结合骨髓活检；左肺下叶外侧基底段增殖灶；左肺上叶下舌段及下叶后基底段少许纤维灶；左肺下叶后基底段支气管轻度囊状扩张；甲状腺密度不均匀，糖代谢未见增高，必要时彩超检查；拟左颞部蛛网膜囊肿，同前。

4.24予以R-DEP方案(芦可替尼10mg+立幸20mg d1、3+VP-16 0.1 d1、0.05 d2-5+DXM 10mg q12h)抗嗜血治疗，化疗后出现骨髓抑制，合并发热，考虑口腔感染可能，予以抗细菌+抗真菌感染治疗。

5.15骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃，红系增生，见4%异形淋巴细胞，偶见噬血细胞。骨髓流式：检出11.2%异常表型成熟T淋巴细胞，考虑淋巴瘤来源可能性大。

5.16头颅MRI示：目前未见明显淋巴瘤中枢侵犯征象，建议定期随访；考虑左侧颞极蛛网膜囊肿；双侧额顶叶皮层下少许缺血灶；副鼻窦炎。

5.22行CT示：双侧颈部II -V区、腮腺周围、双侧锁骨上、双侧腋窝、左侧肩背部、纵隔、腹腔、腹膜后及脊柱旁、双侧腹股沟见多发大小不等肿大淋巴结，部分相互融合，右侧腋窝(大小约2.3*2.0cm)及纵隔淋巴结(短径约1.0cm)较前略增大；左下肺后基底段局部支气管扩张；双下肺局部少许纤维化灶，大致同前；肝大、脾大，大致同前；左颞部蛛网膜囊肿，同前。

5.25骨髓流式：p8(红色)占有核细胞5.0%，表型为: CD45+ CD3+ CD5- CD56- CD7- CD4- CD8-CD19-。P9(蓝色)占有核细胞1.0%，表型为: CD45+ CD3+ CD5++ CD56- CD7(part+)

CD8-CD4(part+) CD19-。检出6.0%异常表型成熟T淋巴细胞，淋巴瘤来源不排除。

5.25予以芦可替尼+Dex抗嗜血及舒普深+替加环素+卡泊芬净抗感染治疗后，患者体温降至正常，感染指标、铁蛋白、细胞因子较前明显下降，考虑抗嗜血治疗有效。

6.11予以甲强龙+长春新碱+培门冬酶治疗。查血示：WBC 0.16,NEUT# 0.059,血红蛋白59,血小板1。

疑问

1、血小板和白细胞两个月都没升上来，是否考虑嗜血没完全控制？如何判定已完全消除了嗜血细胞？R-DEP方案是否可行？

2、现因血项太差无法接受化疗，是否可以用CD30单抗或联合化疗？意义是否大？或有无其他治疗建议，请主任出具具体的用药规范。

3、主治建议进行异基因移植，请问主任现在做是否合适？

4、主任那边是否可以接收？想转去天肿进行下一步的治疗。

答复

遵阅病史，PTCL-NOS亚型，骨髓受累，多周期化疗后。目前医院诊断合并嗜血细胞综合征。

1、诊断嗜血应该检测血清铁蛋白、可溶性CD25，NK细胞活性，结合骨髓中的嗜血现象等，总之需要满足至少5项诊断标准才能诊断嗜血。目前是否还存在嗜血，应该按照诊断标准做一下评估。DEP方案是临床常用的嗜血治疗方案之一，核心是VP-16，其次是激素。如果效果不好，二线治疗可以选择卢可替尼。一旦嗜血得到初步控制，应该立即转到抗淋巴瘤规范治疗来。

2、如果CD30阳性，可以应用BV，但单药效果不好，应该联合，但总体有效率不一定很高。PD-1在外周T-NOS效果不很理想，我一般不会轻易采用，只有在NK/T和ALK-ALCL中我会去尝试应用。培门冬酶，我一般会用在NK/T，其他亚型用的少一些。针对PTCL-NOS，还有一些方案和药物没有用过，比如来那度胺，苯达莫司汀，阿扎胞苷，万珂等药物。但我觉得前提是对既往治疗疗效和毒性的准确判断基础上，我不太清楚为何反复更换方案，是因为治疗毒性还是其他原因？请和您的主管医生联系，做好既往治疗的疗效和毒性的全面评估，然后根据身体的耐受性来选择治疗方案。

3、异基因移植在PTCL中的价值，在于自体移植后复发，或者特殊亚型，比如肝脾T细胞淋巴瘤。目前情况，PET评估仍然没有达到接近CR，移植效果会不好，复发进展风险会很高。

4、从病历来看，患者尽管年轻，但经历过这么多的用药和反复化疗，体质虚弱，不建议长途跋涉转到天肿，觉得您更适合在中山肿瘤继续治疗。

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