男性，56岁，弥漫大B细胞淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年8月20日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊

病史

男性，56岁

慢性乙肝，肾结石，前列腺结石。

2020.4因反应性迟钝1月余，就诊于浙一。

4.15浙一行PET/CT：左基底节区稍高密度团块影，病灶密度尚均匀，FDG代谢明显增高(大小约3.4*5.0*2.7cm,SUVmax19.3)，考虑颅内(原发)恶性病变(淋巴瘤可能)；肝脏饱满，建议随访；盆腔小肠条状FDG代谢增高，考虑炎症可能；余全身(包括脑)PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶；两侧上颌窦慢性炎症；右肺上叶前段淡薄结节，未见FDG代谢增高，建议CT随访；两肺支气管病变、两肺局限性气肿；两肺少许间质性改变；纵隔及两肺门反应性增生淋巴结(大者直径约0.7cm,SUVmax2.5)。

4.22病理诊断：(左侧基底节)侵袭性B细胞性非霍奇金淋巴瘤，考虑原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3-,CD20+,Ki-67(80%+),CD30-,CD5-,CD10-,Bcl-2(90%+),

Bcl-6+,MUM1+,PAX-5+,CD21-,CyclinD1-,c-Myc(25%+),ALK-,EBER-,CD23-。IELSG评分3分，中危。

4.29骨髓细胞学：有核细胞中等量，未见淋巴瘤浸润侵犯证据。骨髓病理：增生活跃，粒红比例及分布未见明显异常；粒系多为中晚幼细胞，巨核细胞散在，特然无殊。骨髓流式：未见明显异常淋巴细胞群。骨髓染色体核型分析：47,XY,+Y[2]/46,XY[18]。

4.30予以腰穿鞘注，检查示：脑脊液氯128 mmol/L，脑脊液葡萄糖6.4 mmol/L，脑脊液蛋白0.580 g/L，潘氏阴性。

5.1予以地塞米松10mg预治疗，行第1周期美罗华700mg d0+甲氨蝶呤6.5g d1治疗。

5.22超声示：脂肪肝；右肾囊肿伴粗大分隔及低回声充填；左肾多发囊肿，部分囊肿伴囊壁钙化；前列腺结石；左室舒张功能减退；三尖瓣轻度返流。

5.22予以第2周期R-MTX方案(美罗华700mg d1+甲氨蝶呤6.6g d2)治疗。

6.15行CT：右肺上中叶小良性结节，较前相仿；两下肺胸膜下肺间质增厚；脂肪肝。予以第3周期R+MTX方案治疗，剂量同前。

6.16行头颅MRI：病灶明显缩小且强化减退(最大截面约3.1*1.4cm)；两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额叶皮层下缺血性改变；右侧基底节区囊性灶；左侧上颌窦炎。

7.6行CT示：右肺上中叶小良性结节，较前相仿；两下肺胸膜下肺间质增厚；脂肪肝。予以第4周期R 700mg d0+MTX 6.6g d1+Ara-C 1800mg d2-3方案治疗。

7.28行头颅MRI：病灶略缩小，大小约2.6*1.0cm；两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额叶皮层下缺血性改变；右侧基底节区囊性灶；左侧上颌窦炎。

7.28予以第5周期R 700mg d0+甲氨蝶呤 6.6g d1+来那度胺 d1-14方案治疗。

疑问

1、根据患者目前病情，请主任评估治疗效果。

2、请问主任下一步应该如何治疗？是否需要做自体移植？该如何衔接？预处理建议哪种方案？移植获益有多大？

3、是否还有其他靶向药物可以维持治疗？

4、请问主任是否可以接收？

5、此类患者预后如何？

答复

1、初步诊断“原发中枢DLBCL”现化疗5周期，坪效，因无PET/CT对比，四疗后MRI 2.6×1.0（无三维报告，亦无代谢缓解情况）包块缩小＞50%为PR，患者应考虑PR或接近PR，建议下疗程前复查PET以明确。

2、如仍有病理标本，最好二代测序，如无标本，可试用伊布替尼或泽布替尼+高剂量化疗。

3、缓解后可自体移植。

4、有条件可考虑自体移植+CART。

5、可以来三院治疗。

6、中枢淋巴瘤易复发，自体移植及CART，可协助加深缓解。

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