男性，46岁，外周T细胞淋巴瘤多次化疗后进展病例分析

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代问诊于2020年5月20日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，46岁

2018.3出现发热，最高38.7℃，伴乏力、肌肉酸痛。

2018.3.23医科大附属协和医院病理诊断：(左颈)外周T细胞淋巴瘤，非特殊型。免疫组化：Vimentin、 CD2、CD3、CD5、CD7、PD-1阳性，CD4>CD8,CD10部分阳性，K1-67约50%阳性， CK、CD20、 CD56、CXCL-13、CD30、Alk (p80)阴性；EBER阴性。III期B组，IPI 2分。骨髓常规：分类不明细胞3%。骨髓病理：未见淋巴瘤侵犯依据。

2018.4.4行PET/CT：左侧腮腺结节，多发性腺瘤？肿大淋巴结？请结合临床；颈部多发肿大淋巴结，淋巴瘤？转移瘤？腹股沟淋巴结增大。

2018.4.8-5.21分别予以3周期CHOP方案，具体剂量为：CTX 1.3g d1+PLD40mg d2+

VCR 2mg d2+pred 100mg d1-5。5.19行CT评价疗效为PR。

2018.6.6起无明显诱因下反复发热，评估疾病进展，当地医院予以塞来昔布胶囊及抗生素治疗后全身酸痛稍缓解，但仍反复发热，后入福建医科大附属协和医院予以舒普深+伏立康唑+斯沃抗感染治疗，后加用地塞米松控制原发病。

2018.6.30省肿瘤医院行PET/CT示：左侧腮腺、双侧颈部、双侧锁骨上、纵膈、双肺门、左侧腋窝、胸骨右旁、心膈角、膈肌脚后方、肝胃间隙、脾门、胰周、腹膜后、纵膈、双侧髂血管旁多发肿大伴FDG代谢增高，Deauville 评分5分；舌根右侧结节，伴FDG代谢增高，Deauville 评分5分；双肺多发结节伴FDG代谢增高，淋巴瘤浸润考虑，Deauville评分5分；脾脏密度欠均匀，脾实质内多发FDG代谢增高，淋巴瘤浸润考虑，Deauville 评分4分；左侧第12肋下方软组织可疑增厚伴FDG代谢轻度增高，Deauville 评分4分；右侧腰方肌前结节，Deauville 评分3分；双侧胸膜增厚。评估疾病进展。

2018.7.3肺结节病理示： (左肺) 炎症细胞浸润，纤维及淋巴组织增生伴退变、渗出。结合临床考虑肿瘤浸润不除外，于2018-7-13、8-10、 8-31、9-27、予以4周期西达本胺联合DICE方案化疗，具体为：IFO 2g d1-3+DDP 40mg d1-3+VP16 150mg d1-3+DXM 10mg d1-4，2周期后诉服用西达本胺全身酸痛，需吗啡止痛，遂第3周期开始停用西达本胺。4周期后评估疗效PR。

2018.10.17-11.8予以2周期西达本胺+DICE方案治疗。6周期后疗效评估为PR，患者拒绝自体干细胞移植。2018.12至2019.1服用西达苯胺20mg biw，2018.11至2019.3服用沙利度胺100mg qn维持。2019.4复查CT：右肺中叶及左肺下叶新增结节灶，倾向淋巴瘤浸润可能；肝门区多发肿大淋巴结，较前增大；腹膜后多发肿大淋巴结，较前增大。评估病情进展。

2019.5入组“一项盐酸米托蒽醌脂质体注射液在复发/难治的外周T细胞和NK/T细胞淋巴瘤中单臂、开放、多中心的11期研究”，于2019.5.9、6.5、7.4、8.2、 8.29、9.26开予以6周期米托蒽醌33mg静滴治疗。2019.10复查疾病进展，患者拒绝后续治疗。

2020.5.1左右出现寒战高热，伴全血细胞减少。

5.8血常规：白细胞计数0. 8*10E9/L，中性粒细胞(%)4.9%，淋巴细胞(%) 84.9%，中性粒细胞0.0*10E9/L，淋巴细胞0.6*10E9/L，红细胞计数2.09*10E12/L，血红蛋白58g/L, 红细胞压积18.1%，血小板计数10*10E9/L，超敏C反应蛋白71.4mg/L，降钙素原(PCT) 0.46ng/mL，TP 49.6g/L，ALB 29.2g/L，ALT 55U/L，尿酸UA 150 μ mol/L，钠136. 7mmol/L，总钙

1.99mmol/L，LDH 391U/；凝血功能+D二聚体凝血酶时间14.9秒， 纤维蛋白原3.99g/L，D二聚体4.28mg/L，铁蛋白* >2000.00 ng/ml，干扰素y 154.7pg/ml；白介素2 0.5pg/ml，

白介素4 1.11pg/ml,白介素6 30.3pg/ml，白介素10 160.5pg/ml，白介素12 _P70 1.3pg/ml，白介素17 0.7pg/ml,，肿瘤坏死因子α 3.3pg/ml，干扰素γ 154.7pg/ml。

5.8行CT：示两肺多个结节影，考虑淋巴瘤浸润，建议复查；两肺散在炎症、纤维增殖灶考虑，请结合临床，治疗后复查；纵膈内肿大淋巴结考虑；附见：脂肪肝。

目前患者感染了曲霉败血症，抗感染方案：泰能0.5 Q6H+威凡200mg Q12H，间歇甲强龙40-80mg控制原发病。白细胞0，血小板0，一直在输血，血压也很低（70-100之间），主治说随时可能出现脑出血。

患者不发烧时精神状态很好，求生欲望很强。

疑问

请问克主任，根据患者目前情况，请主任出具下一步的治疗意见，感染和淋巴瘤目前如何处理呢？

答复

1、外周T细胞淋巴瘤，ⅣB期，CHOP×3,DICE+西达本胺×6，停药即进展，米托蒽醌×6，PD，现发热，全血减少，铁蛋白>2000ng/ml ，合并曲霉败血症，病情危重。①抗真菌治疗，必要时加科赛斯，两个抗真菌药同时用。②细菌感染如证据不足，可下调至广谱抗菌素，停泰能。③查血可溶性CD25，监测织血相，防止嗜血综合征。

2、目前血象走低，不适合化疗，如疾病进展，可先用节拍方案+来那度胺，血象回升后加化疗。

3、淋巴结穿刺+二代测序，寻找有针对性靶向药。

4、患者多次化疗从未达CR，可咨询CD4,CD7,CART或异基因移植。

5、如扔能试化疗，DEP,GVD,联合靶向药可实验性治疗，如地西他滨+BCL-2抑制剂，PD-1等。

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