男性，75岁，高级别B淋巴瘤靶向治疗单美一次后病例分析

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代问诊于2020年4月16日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，75岁

2.24盆腔CT：左侧腹股沟区不规则絮状影，范围约19*21mm，炎性病变？请结合其他检查。

2.28第四人民医院左腹股沟区病理诊断：考虑淋巴瘤，建议免疫组化确诊及分型。

3.6超声示：左侧腹股沟不均质回声区(大小约25.8*10.6mm)：术后改变？请结合临床。CT示：左侧腹股沟区占位伴少量积气，大小约27*22mm，炎性改变可能大，请结合临床；盆壁皮下软组织水肿；双肺陈旧性病变；右肺多发肺大泡；双侧胸膜局限性增厚。

3.9省肿瘤医院病理会诊：符合B细胞性淋巴瘤，高级别大B，不除外软组织源性累及淋巴结，建议治疗前基因检测复议诊断。免疫组化：Vim大细胞+,ALK-,Desmin-,SMA血管+,IgG+,IgG4-,LCA+,CD3反应性+,CD20+,CD38-,CD138-,CD30-,CD15-,EMA-,PAX-5+,Ki-67(80%+),CD10+,CD4-,CD8-,BCL-2+,BCL-6局部+,MUM-1(10%+),CD43+,CD21残留变形FDC+,CD117-,CK-,C-MYC(40%+)。

3.16高子芬：侵袭性B细胞淋巴瘤，倾向于弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，生发中心B细胞来源。免疫组化：CD20+,PAX-5+,CD3-,CD5-,CD56-,Ki-67(70%+),CD21+,CD19+,CD10+,BCL-6+,MUM-1+,C-MYC(40%+),BCL-2(50%+),P53野生型,CD30个别+,CyclinD1-EBV-EBER-。建议增加FISH基因检测以除外双重打击淋巴瘤。3.19补充报告：(左腹股沟包块)弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型；生发中心B细胞来源。I期A。

3.21行FISH：BCL-6、BCL-2、C-MYC检测结果均为阴性。

3.23中国医科大学盛京医院骨髓细胞学：骨髓增生减低，未见淋巴瘤细胞。骨髓流式：2.08%细胞(占有核细胞)表达CD45、CD20、CD22、CD19、CD79b、sLgM、FMC7、cBCL-2、CD38；部分表达CD5、CD23、CD11c、cKappa、cLambda；其中cKappa/cLambda=1.14；不表达CD4、CD8、CD3、CD25、CD10、CD43、CD103、CD138、ZAP-70、Ki-67，为双克隆成熟B淋巴细胞，未检测到单克隆B淋巴细胞。

3.23行PET/CT：左侧腹股沟区术后改变，局部FDG代谢不均匀，结合术后时间较短，考虑局部炎症吸收反应所致，请结合临床；前列腺增生，其内FDG代谢不均匀，需结合临床及PSA变化；右肺下叶叶间胸膜下结节，炎性肉芽肿可能大，请随诊；双肺散在慢性炎症及气肿；右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶支气管轻度扩张；双肺下叶少量间质性改变可能大；注意轻度脂肪肝；右上颌窦少量炎症。

3.24心脏超声：注意肺动脉压升高；三尖瓣返流（轻—中度）； 双房大、右心比例略增大；主动脉瓣退行性病变，主动脉硬化。

3.25予以美罗华600mg治疗。

4.7于心内科进行了冠状动脉照影、电生理检查，照影显示前降支堵塞90%，因没有其它不适症状，为陈旧稳定型。医生认为射频消融术效果不好，随即安装心脏起搏器。

疑问

1、依据患者目前情况，年龄较大基础疾病也较多，只有单一病灶，请主任出具后续治疗方案？是否需要减量或者减药，例如蒽环类药物不使用？单美治疗效果如何？还可以应用哪些靶向药物？

2、除了心脏问题，后续治疗过程中还需要注意哪些问题？

3、此类患者预后如何？

答复

1、病理为双表达淋巴瘤，高子芬教授会诊为三表达DLBCL，ki67(70-80%），预后较无双表达者为差。

2、患者年龄较大，合并症较多，治疗有一定难度。①肺部除外结核，并预防性给予抗菌素。②心脏请心血管科给予一定预防性用药。③化疗开始后第一周期可暂不给蒽环类药物，R-COP.COP不一定足量，以了解患者的承受能力，单纯美罗华疗效有限，能辅助化疗药更好，如果患者对化疗承受能力较好，可以给予低剂量蒽环试用，承受力差就不用了。

3、少数年龄大，身体差的患者单纯靶向治疗，如①R2，美罗华+来那度胺。②美罗华+低剂量BCL-2.③单美罗华(疗效有限）

4、患者为高级别B，应该做鞘注，但因年龄大，身体差，是否做要根据患者对治疗的反应性再定。

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