女性，45岁，滤泡淋巴瘤累及骨髓八疗后病例分新

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代问诊于2020年4月20日 天津医科大学肿瘤医院 张会来 门诊
病史

女性，45岁

1级乙肝表面抗原携带者。

2019.8.13体检行超声示：肝囊肿；脾大；腹腔、腹膜后弥漫分布多发大小不等肿大淋巴结。

2019.8.14入附属医院行CT示：腹腔及腹膜后多发团块影，淋巴瘤？肝内多发低密度灶；脾大；双肺下叶小结节影；左肾小结石；肝内多发囊肿；腹腔、腹膜后及心肋膈角内多发团块影，考虑淋巴瘤可能性大；脾脏明显增大。

2019.8.16病理诊断：考虑滤泡性淋巴瘤(低级别，I级）；免疫组化：CD3 (T细胞+)，CD20 (+),CD10 (+)，Bcl-2 (+)，Bc1-6 (生发中心+)，Ki-67 (+，约10%)，CD21及CD23 (FDC网+)，CD43 (-)，CD5 (-)，CyclinD1 (-) ，TDT (-)，EBER (原位杂交) (-) ，PAX-5 (+)。

2019.9.2骨髓细胞学：增生骨髓象，淋巴细胞占33%，异常淋巴细胞可见；免疫分型：异常成熟B淋巴细胞约占22.1%，表达CD19+,CD23部分+,CD20+,CD10部分+,CD79a+, CD5-,

CD22+,FCM-7,Lambda轻链单克隆表达，考虑淋巴瘤髓内浸润可能。

2019.9.4附属医院骨髓病理：符合B细胞淋巴瘤( 滤泡性淋巴瘤)累及骨髓；免疫组化：CD3少 (+)，CD20 (+) ，PAX-5 (+) ，CD10 (+)，Bc1-2 (+)，Bcl-6-；特殊染色结果：HGF粒系(+)，网状纤维(MF: 多灶状2级)，Fe (+) 。

2019.9.5行PET/CT：双侧颈部及锁骨上、双侧腋窝、双肺门及纵隔内气管旁、右侧心膈角区、右侧内乳动脉区、腹腔及腹膜后、双侧膈角后、双侧髂血管区及双侧腹股沟区多发增大淋巴结，部分融合成团，代谢增高，SUVmax7.9；腹盆腔肠系膜区软组织密度团块，不均匀代谢增高，SUVmax5.1；左侧腹盆腔内多发小肠肠壁弥漫性增厚，SUVmax6.2；脾大，弥漫性轻度代谢，SUVmax3.0；全身骨骼弥漫性不均匀轻度代谢，SUVmax3.4；以上符合淋巴瘤。1级，IV期A组，FL IPI-3分，高危。

2019.9.6-9.28给予第1-2周期R-CDOP方案治疗，具体剂量：美罗华600mg d0+环磷酰胺1.3g d1+多柔比星脂质体40mg d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5。其中第2周期于青岛慧康医院完成。

2019.10.22心脏超声：二尖瓣返流(轻微)，三尖瓣反流(轻度)；肺动脉瓣反流(轻微)；左室舒张功能减低。消化系统超声：腹腔内、腹膜后淋巴结肿大；肝、脾大肝囊肿；双侧颈部、双侧腋下、双侧腹股沟区淋巴结肿大，双侧甲状腺结节，考虑结节性甲状腺肿。

2019.10.23予以第3周期R-CDOP方案治疗，剂量同前。

2019.11.12骨髓细胞学：取材、 涂片及染色可，小粒(-) 油滴(+) ；骨髓增生减低；粒系比例正常，以成熟粒细胞为主，嗜酸细胞可见；红系增生减低，成红轻度大小不一；淋巴细胞占32. 0%；全片未见巨核细胞，血小板可见；血片白细胞数可，未见幼粒及有核红，成红轻度大小不一，血小板可见。免疫分型：淋巴细胞群以T系为主，B系极少，T细胞中，CD4/CD8共表达的细胞占有核细胞的3.45%。超声示：腹腔内、腹膜后淋巴结肿大；肝、脾大肝囊肿；结节性甲状腺肿。

2019.11.13骨髓病理：未见明确淋巴瘤累及骨髓，免疫组化：CD20 (-)，CD79a (-)，CD15粒系(+)，PAX-5 (-)，Bcl-6(-)，MPO粒系(+)；特殊染色结果: HGF粒系(+) ，网状纤维(MF: 1级)，普鲁士蓝(-)。

2019.11.14行PET/CT：双侧颈部及锁骨上、双侧腋窝、双肺门、纵隔内、右侧内乳动脉区、腹腔、腹膜后、双侧膈角后、双侧髂血管区及双侧腹股沟区多发增大淋巴结，代谢增高，部分消失，部分缩小，SUVmax3.9；腹盆腔肠系膜区软组织密度团块病变范围减小，SUVmax约3.6；左侧腹盆腔内多发小肠肠壁弥漫性增厚，范围减小，SUVmax约3.4；脾缩小，未见代谢增高；以上考虑治疗后略好转，但大部分病灶仍有肿瘤活性，代谢率轻度高于肝脏。双肺胸膜下多发不规则结节，未见异常代谢，建议CT随访。甲状腺左侧叶低密度结节，SUVmax约1.6，建议超声检查。肝囊肿(多发)。

2019.11.15、12.18、2020.1.9、2.3给予4-7周期R-CDOP治疗，剂量同前。

2020.1.9超声示：左侧颈部、双侧腋下、双侧腹股沟区、腹腔内、腹膜后淋巴结肿大；双侧甲状腺结节，考虑结节性甲状腺肿；肝、脾大，肝囊肿。心电图：窦性心律， ST段改变。血生化：乳酸脱氢酶287.0 U/L，CD4绝对计数：393.00 cells/μ1，余未见异常。

2.3超声示：右侧颈部及锁骨上未见明显有意义肿大淋巴结；左侧颈部及锁骨上显示3个肿大淋巴结，大者1.3x0.6cm，髓质不清；双侧腋下均显示3个肿大淋巴结，右侧大者1.8x0.65cm，皮质厚约0.26cm，左侧大者2.1x0.7cm，皮质厚约0.20cm，均髓质增宽。双侧腹股沟区均显示2个肿大淋巴结，右侧大者1.6x0.45cm， 左侧大者2.1x0.65cm，均皮质萎缩变薄厚小于2mm， 髓质增宽；双侧腘窝未见明显有意义肿大淋巴结。上腹部、 腹腔内、腹膜后、肝门周围显示多个肿大淋巴结，大者2.3x1.0cm，髓质不清。

3.2心电图：大致正常心电图；心脏超声：左房扩大(轻度)、右房扩大(轻度)；二尖瓣反流(轻度)，三尖瓣反流(轻度)；左室舒张功能减低。

3.3予以第8周期R-CDOP治疗，具体剂量：美罗华600mg d0+环磷酰胺1.3g d1+多柔比星脂质体60mg d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5。

3.4超声示：腹腔内、腹膜后淋巴结肿大(上腹部、腹腔内,、腹膜后、肝门周围显示2个肿大淋巴结，大者1. 8x0.9cm，髓质不清，无腹水；肝、脾大，慢性肝病，肝囊肿；左侧颈部、左侧腋下、左侧腹股沟区淋巴结肿大(左侧颈部及锁骨上显示3个肿大淋巴结，大者1.3x0.55cm，髓质不清；右侧腋下、右侧腹股沟区、双侧腘窝未见明显有意义肿大淋巴结；左侧腋下显示1.6x0.65cm肿大淋巴结，左侧腹股沟区显示2个肿大淋巴结，大者1.7x0.5cm；双侧甲状腺结节，考虑结节性甲状腺肿。

4.7行PET/CT：纵隔内右侧心膈角、右侧内乳动脉区、腹腔肠系膜间隙、腹膜后、双侧髂血管区增大淋巴结部分消失，部分淋巴结缩小，SUVmax 3.0；腹盆腔肠系膜区软组织密度团块病变范围减小，SUVmax1.6；双侧颈部及锁骨上、双侧腋窝、双肺门、双侧膈角后及双侧腹股沟区多发增大淋巴结均为正常大小，未见异常代谢；左侧腹盆腔内多发小肠肠壁弥漫性增厚现已消失；双肺胸膜下多发不规则结节，未见异常代谢，较前未见明显变化，建议CT随访；甲状腺左侧叶低密度结节，SUVmax 2.8，建议超声检查；肝囊肿(多发)。

4.10骨髓流式：可见0.83%成熟异常B淋巴细胞，轻链Kappa 单克隆阳性；骨髓常规：可见幼稚样淋巴细胞占1.5%，请结合临床。

4.13骨髓病理：未见明确淋巴瘤细胞累及骨髓，免疫组化：特殊染色结果: HGF粒系(+) ，网状纤维(MP: 1级)，普鲁士蓝(-) 。

随后主治建议每3月一次单美+口服鸦胆子油维持治疗。

目前患者情况：易疲劳、多发肝囊肿、下肢静脉曲张、脚踝上部有部分不明原因微肿，精神状态良好，身体素质良好。

疑问

1、根据患者目前检查结果，请主任进行评估。

2、是否需要做中枢预防？目前是否可以结束化疗？如不能，请主任出具下一步的治疗方案，是否需要自体移植？

3、目前使用单美+鸦胆子油维持治疗获益是否大？

4、肝囊肿、脚踝上部不明原因微肿是否与疾病相关？

5、此类患者预后如何？

6、日常生活和复查时应注意哪些方面？

答复

1、晚期低级别滤泡淋巴瘤R-CHOP方案后目前维持治疗中。绝大部分滤泡淋巴瘤患者目前仍然是很难治愈的。治疗的目的是延长无进展生存，提高生活质量，控制病情的发展，延长生存。也就是稳定病情，保证患者有质量的生存是首要目的。RCHOP方案后做美罗华维持治疗可以延长无进展生存，但不能延长总生存。

2、目前低级别滤泡淋巴瘤没有证据需要做中枢预防，此患者的化疗疗程已经足够多了。8周期后美罗华单药维持治疗，每两个月一次，维持两年，保证12次美罗华单药，这是标准推荐。如果三个月一次就得维持三年了。自体移植对于复发难治的患者，特别是POD24（早期进展的患者，也就是在开始治疗后2年内进展的患者）可以延长生存。在一线治疗没有证据做移植来巩固。

3、鸦胆子油目前没有依据做维持治疗。

4、微肿症状可以查一下尿常规，肾功能以及是否低蛋白。

5、复查频率可以掌握在3-6个月一次。正常生活，避免过度劳累，相信医生，坚持复查。

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