男性，39岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年4月15日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，39岁
2019.11.9行B超示：右侧腋下多发性低回声结节(较大者约3*2cm)，血供较丰富，考虑肿大淋巴结。11.13病理诊断：(右侧腋窝)恶性肿瘤，待免疫组化。11.29病理诊断：弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。免疫组化：CD20+,CD10-,BCL-6+,BCL-2约80%+,MUM-1部分+,MYC(20-40%+),CD3-,CD5-,CyclinD1-,CD30-,CD23-,Ki-67(60-70%+),EBER-,CD21+。III期，aa IPI 1分。
12.18未检测到肿瘤特有突变。FISH：无C-MYC基因相关易位。
11.19行PET/CT示：右侧腋窝（最大短径约4.6cm,SUVmax16.5）、右侧髂血管旁及双侧股骨沟多发肿大淋巴结（最大短径约1.5cm,SUVmax21.8），FDG摄取增高，结合病理，考虑恶性肿瘤；脾脏略大；右肺上叶尖段慢性炎性小结节；两肺少许陈旧灶；轻度脂肪肝；左肾小囊肿；胃壁轻度增厚，考虑慢性胃炎可能；部分小肠壁增厚，考虑炎性或生理性改变可能；颈胸腰椎轻度骨质增生；双侧颈深间隙及颌下淋巴结增生；筛窦少许慢性炎症；脑FDG代谢未见异常。
12.11骨穿示：三系增生尚可骨髓象；骨髓流式：B淋巴细胞未见克隆性异常。
12.12予以第一疗程R-CDOP方案治疗，利妥昔单抗650mg d0+CTX 1.4g d1+PLD 60mg d1+VDS 4mg d1+Pred 60mg bid d1-4。
2020.1.4、1.30予以第二、三疗程R-CDOP方案治疗，剂量同上。
2.25增强CT示：右腋下肿块(大小约6.2*6.2cm)，考虑淋巴瘤；左肾小囊肿；两肺未见明显实质性病变；盆腔CT未见明显异常密度影。
2.27予以第四疗程R-EPOCH方案治疗，利妥昔单抗750mg d0+依托泊苷0.1g d1-4+长春地辛1mg d1+多柔比星脂质体60mg d1+醋酸泼尼松片60mg bid d1-5+环磷酰胺1.5g d5。
治疗期间患者观察前三次化疗用药后第二天腋下肿瘤小很多，但是到第十天左右腋下肿瘤反弹长大，于是患者要求在第四疗做CT，CT显示比确诊前略大，于是第四疗换的方案。第四疗化疗后反应很大，持续发烧18天，第五次化疗推迟到现在。等待期间，腋下肿瘤没有再反弹。
4.1行PET/CT示：右侧腋窝淋巴结伴FDG代谢轻度增高（短径约1.3cm,SUVmax2.4），符合化疗后缓解期低代谢改变；脂肪肝；脾大；前列腺钙化灶；脑显像FDG代谢未见明显异常。
即将进行第五疗程治疗。

疑问

1、依据目前患者情况，3疗后疗效不是很好，主治建议R-EPOCH方案再做2疗程再行评估，请问主任是否可行？还有什么其他的方案可以选择？
2、骨髓未侵犯，是否需要进行中枢预防？如需要，至少做几次？
3、此类患者预后如何？之后是否建议维持治疗？

答复

1、病理DLBCL，BCL-2(80%),MYC-(20-40%)为双表达淋巴瘤，PET/CT多发淋巴结肿大，胃壁，小肠壁略增厚，原因不明，R-CHOP方案化疗无效，结合上述不良预后因素及对化疗不够敏感，建议病理行二代测序，以明确是否存在耐药基因突变，如P53基因突变或其他不良预后基因。
2、R-EPOCH或R-ICE等化疗。
3、如果化疗不能耐受，则需要加靶向药或CART等免疫治疗，可结合测序结果考虑。
4、目前方案，不耐受情况下，可将R-EPOCH剂量分解分两次打入（每半月给一半剂量）
5、由于BCL-2高表达，建议做中枢预防，鞘注在没有问题情况下6次，如有异常则增加次数，身体允许时加高剂量MTX。
6、是否行自体移植要根据对化疗的敏感性决定，如不敏感，则多考虑免疫治疗。


点击：我也要代问诊

盼暖春来

BCL-2高表达就需要中枢预防？

之家服务中心

盼暖春来 发表于 2020-6-30 20:31
BCL-2高表达就需要中枢预防？

目前一些有高危预后不良的患者会建议做，但是关于做中枢预防，专家都是根据自己的临床经验决定。