女性，24岁，弥漫大B细胞淋巴瘤四疗后病例分析

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代问诊于2020年5月17日 北京301医院 杨清明 门诊
病史

女性，24岁
2020.1月因无明显诱因出现吞咽苦难，有异物堵塞感，后出现鼻塞，行MR示：鼻咽部肿块，首先考虑纤维血管瘤，NPC待排，建议活检；双侧颈部少许淋巴结显示；双侧下鼻甲稍肥厚。贵港市人民医院病理诊断：(鼻咽肿物)不排除淋巴造血组织肿瘤可能，免疫组化：CK-,CK5/6-,CD20弥漫+,Ki-67(80%+)。
2.28广西医科大学附一病理会诊：弥漫大B细胞淋巴瘤，GCB亚型。免疫组化：CD20+++,CD79a+++,CD3-,CD10+,CD2-,CD5-,CD7-,CD56+++,CD4+,CD8-,GB-,TIA-1-,CK-,Ki-67约90%+,EBERs-,BCL-2++,BCL-6++,C-MYC约70%+,MUM-1+++,P53极少量+。
4.14北京博仁医院高子芬病理会诊：高侵袭性B细胞淋巴瘤。II期A组，IPI评分1分。
2.29骨髓细胞学：粒红巨三系造血存在，未见明显典型淋巴瘤细胞。骨髓流式：未检测到明显免疫表型异常的淋巴细胞。骨髓活检：未见明显B淋巴瘤细胞累及，免疫组化：CD3散在+,CD5散在+,CD10粒细胞+,CD20散在少+,PAX-5散在+,MUM-1散在少+,BCL-6-,Ki-67(20%+)。染色体：46，XX[20]，未见克隆性结构和数目异常。
3.4医院行PET/CT：鼻咽部肿块，代谢异常增高(范围约3.0*3.2cm,
SUVmax12.9)，符合恶性淋巴瘤表现；两侧颈部多发小结节(最大约0.8*1.1cm)，代谢稍增高，炎性增生淋巴结可能性大，不除外淋巴瘤浸润灶，请结合临床；左下肺细小结节，代谢未见异常，考虑陈旧性病变；胸腺残留；右侧附件囊性灶，代谢减低，考虑生理性卵泡；其周缘代谢增高影，考虑为卵巢生理性摄取；余未见明显异常。
3.6予以第一疗程R-CHOP方案治疗，利妥昔单抗500mg+环磷酰胺1g+吡柔比星60mg+长春地辛4mg+泼尼松80mg。
3.25胸部CT：右肺上叶后段微结节灶同前，建议随访。头颅CT：未见明确异常。
3.28予以第二疗程R-EPOCH方案治疗。
4.17行MR：鼻咽部肿块基本消失；子宫右侧附件区囊肿；胸部、腹部、盆腔、脊柱、骨盆诸骨类PET序列成像未见确切异常信号灶。
4.20予以第三疗程R-EPOCH方案治疗，并行腰穿鞘注，阿糖胞苷0.05g+甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg。
5.9医院行PET/CT：鼻咽部淋巴瘤化疗后病灶吸收，局部代谢正常，考虑活性受抑；两侧颈部多发小结节较前缩小、部分吸收，残留结节灶代谢正常(最大约0.5*1.0cm,SUVmax0.4)，考虑病灶活性受抑或炎性淋巴结较前好转；左下肺细小结节消失，局部代谢未见异常；胸腺残留同前；右侧附件区囊性灶消失，局部代谢正常；余未见明显异常。
5.13开始第四疗REPOCH。

疑问

1、跟据患者目前的检查已评估cr，但本身病理双表达等预后不良，IPI评分又属于低危的情况下，是否建议进行自体干细胞移植？如果做移植，建议几疗后做？什么时候采干？
2、如果不移植，建议几个周期化疗？是否建议放疗呢？

答复

1、对于弥漫大b细胞淋巴瘤的治疗，1-2期的病例，化疗结合或者序贯放疗，治疗效果会更好，治愈的机会很大。本例虽然在病理检查中显示有不良的预后因素，但是就诊时病灶还比较局限，在初治化疗的基础上，病情很快得到有效控制，在二疗后核磁检查病灶已经基本消失，三个疗程后PETCT检查显示，已经达到完全缓解。本例对于治疗反应比较好的，化疗能够有效的控制病情。这可能与化疗方案的强度大，病情偏早也比较局限等因素有关。从治疗反应来评判预后，还是有利的。
    对于1-2期的病例，在完全缓解的基础之上，给予局部有效的放疗，可以比较彻底的清除残留的病灶，杀灭微小的肿瘤细胞，更有效的控制病情，减少复发的机会。此时局部的治疗比全身治疗更重要，更有效，副作用也更小。因此四疗之后建议尽快开始做鼻咽部及颈部的局部放疗，而不是做自体干细胞移植。这项治疗留作以后适当时机再说。
2、在放疗结束之后，休息三个月。不做特殊治疗，主要是加强营养，逐渐恢复造血和免疫机能，使病人的体质体力等全身情况逐渐恢复正常。可能需要处理一些放疗的副作用，如口腔溃疡，咽部肿痛等并发症。
三个月之后做全身petct检查。根据检查结果，需要做几个疗程的巩固化疗。由于病理检查中有一些不良的预后因素，所以放疗后的化疗需要做2-4个疗程。后两个疗程也可以适当延长治疗时间，不要在太短的时间内集中进行四个疗程。之后的PETCT检查如果没有异常，即可以结疗。
结疗后每三个月到半年做PETCT检查评估疗效，监测病情变化。



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