关于Castleman病的问答

橙色雨丝 · 发表于 2020-6-20 15:58:19

本帖最后由橙色雨丝于 2021-5-22 12:44 编辑

1）什么是Castleman病？

Castleman病（Castleman's disease，简称为CD）是一组较为罕见的非克隆性的淋巴增值性疾病，主要表现为淋巴结血管滤泡增生。这个疾病是Dr. Benjamin Castleman 在1954年首次报道的，所以就用他的名字来命名。

2）Castleman病是良性疾病吗？

理论上说是的，但是部分患者的疾病在临床上呈现较强的侵袭性，并有一定的风险并发其它恶性的疾病，例如淋巴瘤等，所以也被认为是一种介于良恶性之间的疾病。

3）Castleman病如何分类？

在临床上，可以分为两类：第一，局限性的、以孤立肿块为主要表现形式的单中心Castleman病，简称为UCD；第二，系统性的、具有广泛的淋巴结肿大甚至累及结外器官的多中心Castleman病，简称为MCD。

在组织学上，可以分为三类：第一，透明血管型（hyaline vascular type）；第二，浆细胞型（plasma cell type）；第三，混合型（mixed type）。

UCD多为透明血管型，通常没有任何系统性症状，是偶然发现或者因为出现器官压迫症状才发现的，平均发病年龄较低。而MCD多为浆细胞型或混合型，具有发烧、盗汗、体重减轻、脾大、贫血等症状，平均发病年龄较高。

4）Castleman病有什么并发症？

UCD通常没有任何并发症。

MCD经常与HIV病毒和HHV-8病毒感染有关，这在西方国家较为多见，也被猜测是致病的原因之一。而在中国，MCD多数与HIV病毒和HHV-8病毒感染无关，这种MCD被称为特发性MCD，简称为iMCD。

iMCD根据是否有并发症，可以分为三类：

第一，与TAFRO综合症（血小板减少、全身水肿、骨髓纤维化、肾功能不全、脏器肿大)并发的iMCD，这种类型预后最差；
第二，与POEMS综合症（多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌障碍、M蛋白血症和皮肤病变）并发的iMCD，这种类型预后一般；
第三，iMCD非特指型，没有上述并发症，这种类型病程较为平缓。

5）Castleman病如何诊断？

活检病理是金标准，需要注意与淋巴瘤，例如霍奇金淋巴瘤和血管免疫母细胞淋巴瘤，以及某些自身免疫性疾病例如IgG4相关疾病做鉴别诊断。

浆细胞MCD通常需要辅以实验室指标的检查，包括：血常规、血生化、LDH、CRP、ESR、Β-2微球蛋白、血清免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、免疫球蛋白轻链、免疫球蛋白定量、IL-6、VEGF、尿酸、铁蛋白等。

其中， IL-6可有助于疾病治疗的跟踪检测，大部分UCD和MCD都有血清IL-6的升高，这种对炎性细胞因子IL-6调控失灵的免疫紊乱被认为是主要的致病因素。不具备IL-6检测条件的医院，可以用CRP作为替代指标。

6）UCD如何治疗？

手术切除是最好和最有效的治疗手段，90%的患者可以通过手术治愈，复发的情况不多见。对于部分完全切除很困难的巨大肿块，可以考虑通过放疗缩小肿块，而使得手术变得可行。一般不需要系统性治疗，即使肿块未能完全切除，很多时候也可自愈或维持稳定。

7）MCD可以先不治疗，而采用观察等待的手段吗？

可以。总的来说MCD的治疗较为困难，没有标准的治疗方案，治疗的目的主要是缓解症状，延长生存期，因此，在疾病稳定，并且没有影响生活质量的症状的前提下可以观察等待，不必急于开始治疗。对于iMCD，目前没有公认的治疗指征，可以参考国外对HIV和HHV-8相关的MCD的活动性疾病的定义：

-发热
-无任何其他病因的情况下血清 C 反应蛋白水平升高 >20 mg/L
-下列其他 MCD 相关症状中的至少三个

外周淋巴结肿大
脾大 水肿
胸腔积液
腹水
咳嗽 鼻塞 口干 皮疹
中枢神经系统症状
黄疸
自身免疫性溶血性贫血

同时满足这三个条件表明是活动性疾病，需要立即开始治疗。

8）MCD如何治疗？

MCD具有很强的异质性，需要辨证施治，在这里仅探讨非特指型iMCD的治疗手段，伴有POMES综合症或TAFRO综合症的iMCD，其实这些综合症才是主要矛盾，iMCD是次要矛盾，所以不在这里讨论。

第一，干扰素。这是最早的时候采用的主要治疗手段，MCD的成因是免疫紊乱，可能与抗原刺激有关，干扰素具有一定的免疫调节的作用，对部分MCD治疗有效。

第二，激素。糖皮质激素具有消炎、消肿的作用，部分患者的疾病可以用激素实现较好的控制。

第三，利妥昔单抗。浆细胞型MCD从本质上说是B淋巴细胞的疾病，虽然增生的浆细胞是多克隆的，但是这些细胞分泌的多余的、有时是针对自身的免疫球蛋白是造成各种症状的主要原因之一，用利妥昔单抗清除体内的B淋巴细胞，有时可以达到很好的效果，有时可以考虑与激素联合使用。

第四，抗IL-6单抗Siltuximab，这是到目前为止FDA批准的唯一一个针对iMCD的药物，在国内做了临床试验，也已经上市。在临床试验中，大约一半的患者可以获得症状的改善，大约三分之一获得可持续一年以上的缓解。需要注意的是，只有浆细胞型MCD从抗IL-6单抗治疗中获益。

第五，沙利度胺。沙利度胺同时具有免疫调节（抑制IL-6）和防止新生血管生成（抑制VEGF）的作用，从理论上说很适合于MCD的治疗。北京协和用全口服的TCP方案（沙利度胺、环磷酰胺、泼尼松）取得了很好的效果，相关研究也引起了国际上的关注，特别推荐用于较为少见的透明血管型的MCD的一线或二线治疗。

第六，联合化疗。R-CVP，R-CHOP或R-多柔比星脂质体都是NCCN指南中推荐的用于复发难治的iMCD的化疗方案。

第七，尽管有上述多种治疗药物和手段，但是MCD仍然很难治愈。复发难治的病例，可以尝试使用其它一些药物，例如来那度胺，硼替佐米等，也有文献报道通过自体干细胞移植获得长期缓解。