男性，61岁，弥漫大B双表达淋巴瘤刚确诊后病例分析

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代问诊于2020年4月20日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，61岁

慢性乙肝携带者。
2019.11无明显诱因出现中上腹闷痛，2020.2中上腹闷痛较前加重，服胃药未能缓解，且出现吞咽梗阻感。
2020.2.18县医院查胃镜示胃MT。
2.29至附属协和医院查CT：胃窦壁不均匀增厚，考虑MT，需警惕累及局部浆膜面及周围脂肪间隙；胃窦周围多发肿大淋巴结，考虑转移可能；肝S4段钙化灶；后尿道点状结石。
3.3胸部DR：双肺未见明显实变。
3.6入附属第一医院，病理诊断：(胃体-胃角-胃窦)非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心源性。免疫组化;CD3-,CD20+,CD21+,CD79a+,CD10+,Syn-,CyclinD1-,CK-,CgA-,Ki-67约65%,CD56-,BCL-2约90%+,BCL-6部分+,MUM-1+。FISH：未检测到BCL-2、BCL-6、MYC基因等分离重排。
4.8北京博仁医院高子芬病理会诊：弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型，生发中心起源，双重表达淋巴瘤。免疫组化：CD5-,CD20(95%强+),PAX-5+,Ki-67(85%+),TdT-,CD34小血管+,HP杆菌-,BCL-2(80%+),BCL-6+,C-MYC(50%+),P53(80%+),EBV-EBER-。FISH：C-MYC-。
4.2附一医院就诊，心脏彩超：主动脉瓣微量反流；三尖瓣轻度反流，估测肺功能动脉收缩压27.7 mmHg；左室整体收缩功能正常。骨髓象：示粒系增生，粒:红=1.44；红巨两系增多，请结合临床。
4.7骨髓细胞学：髓象提示粒系增生，红巨两系增多；骨髓流式：B淋巴细胞未见克隆性异常；T淋巴细胞表型未见明显异常。骨髓病理：增生较活跃，粒红巨三系细胞增生，未见明确淋巴瘤累及。免疫组化：CD3(T细胞+),CD20(B细胞+),CD235a(红系+),MPO(粒系+),CD61(巨核+),CD117(少许+),CD34(-),CD79a(B细胞+)；PAS(粒系和巨核系+),RF(MF-0级)。
4.10附一行PET/CT：胃肿瘤性病变(非霍奇金淋巴瘤)累及胃体-胃窦部胃壁粘膜(最厚处约3cm,SUVmax11.3)，腹膜后、胃周多发淋巴结累及(最大约2cm,SUVmax10.0)，请结合病理；双肺胸膜下散在低代谢结节灶(最大约0.4cm)，建议CT随诊；双肺轻度间质性改变伴少许慢性炎性灶；脊柱部分椎体轻度骨质增生。

疑问

1、根据患者目前的检查，请主任进行分期等评估，有无不良预后？是否需要加做其他检查？
2、双重表达的情况，是否需要强方案？请主任出具初步的治疗方案，以及用药规范和建议的剂量能否给出（患者在地方医院化疗，给主治医生参考）？另外有乙肝的情况下，美罗华应使用什么剂量？肺部本身有炎症，用美罗华是否会有影响？
3、是否需要中枢预防？如需要，剂量上如何调整？一共需要做几次？
4、患者年龄稍大，在治疗过程中需要注意哪些问题？
5、此类患者预后如何？

答复

1、病理BCL-2(80-90%),BCL--6(+),C-MYC(50%+),ki67（85%），p53(80%+），患者属三表达，高ki67，建议二代测序，查有无不良基因突变，特别是有无P53突变，上述指标均为不良预后因素。
2、患者骨髓未受累，PET/CTⅡE期，但因胃广泛病变应上调至ⅢE期，监测肺部病变性质，若有淋巴瘤累及则为Ⅳ期，请放射科大夫会诊。
3、根据患者病理特点，建议上调化疗至R-EPOCH，因美罗华前查乙肝DNA，如高表达，先抗病毒，病毒降至正常后再用美罗华，化疗剂量请根据患者身体状态调整，初次治疗前抗HP治疗，减或不用激素以防胃出血等并发症，化疗前及化疗后每2个疗程复查胃镜及病理。
4、肺排除TB，真菌等感染，抗菌素覆盖治疗，必要时肺炮灌洗查病原菌，注意监测血氧。
5、鞘注，中枢预防。
6、二代测序如有P53突变，则要考虑加靶向药及免疫治疗。


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