女性，39岁，弥漫大B淋巴瘤移植后疑复发病例分析

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代问诊于2020年4月1日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，39岁

2018.3.24行颈部B超示：右侧颈部多发实性包块，最大约2.6*2.5cm。

4.6行颈部B超示：右侧颈部囊性包块，大小约3.7*1.5cm囊性包块。

6.9行口咽部CT示：右侧口咽区占位并双侧颈部多发增大淋巴结，最大截面约2.8*1.6cm；右侧胸锁乳突肌旁团块，最大截面约4.1*2.5cm，考虑为肿大淋巴结。并自觉加速生长。

6.12-6.22，口腔科检查：颈上部右侧相当于舌骨水平，胸锁乳突肌中1/3皮肤隆起，可以打及一约8X5cm大小肿物，肿物上至乳突，下至锁骨上约4cm，前至下颌角下约2cm，后至胸锁乳突肌上后缘。

2018.6.21颈部多发肿大淋巴结。超声穿刺活检示：(右颈部肿物活检)送检组织严重挤压，内见弥漫异型细胞浸润，结合免疫组化结果，符合非霍奇金淋巴瘤，WH0:弥漫性大B细胞淋巴瘤(生发中心源性)，免疫组化：肿瘤细胞CD20(弥漫+)、CD10(+)、bcl-6(+)、MUM-1(-)、bcl2(+)、P53(+80%)、C-myc(-)、CD3(-)、CD5(-)、CD21示残存FDC网、CyclinD1(-)、CD30(-)、CK(-)、TTF-1(-)、Ki-67阳性率约80%。FISH：C-MYC-，BCL-2+。

6.26骨髓活检：少量骨髓增生较低下，粒红巨三系细胞可见伴巨核细胞形态轻度异常。

6.29行PET/CT：右侧口咽部软组织增厚呈团块样，FDG异常浓集，SUVmax为8.7，双侧颈部（最大者位于右颈，大小约4.1*2.5cm）、双侧腋窝、纵隔内、左侧内乳区、腹腔肠系膜区、腹膜后（最大者约6.2*5.1cm），双侧髂血管旁、双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，FDG异常浓集，SUVmax为12.8；腹腔结肠、直肠多处增厚，以升结肠及直肠为著，代谢均异常增高，SUVmax为19.7，符合淋巴瘤并多处浸润表现；鼻咽两侧壁略厚，脾大，代谢均增高，考虑淋巴瘤浸润可能大；胸腰椎多处，双侧肩胛骨、胸骨、双侧肋骨、骨盆骨、双侧肱骨及股骨近端髓内代谢增高，考虑骨髓受累可能大；双侧上颌窦炎；右肺中叶纤维灶。

6.26行第一疗程R-CHOP方案治疗。

7.23行CT示：右侧颈部大者1.0*0.8cm，左侧锁骨上区大小约1.3*0.6cm，双侧腹股沟右侧大者0.8*0.5cm，左侧0.9*0.4cm，双侧腋窝右侧大者1.3*0.6cm，左侧1.0*0.5cm，腹部及腹腔后多发大小不等淋巴结影，大者直径约0.9cm。

7.26行第二疗程R-CHOP方案治疗，7.27予以腰穿鞘注。

8.23腹部CT示：较7.23CT，腹腔及腹膜后多发淋巴结未见明显变化，余见大致相仿。

8.24行第三疗程R-CHOP方案治疗。

9.12行CT示：右侧颈部大者1.0*0.6cm，左侧锁骨上区大小约1.6*0.5cm，双侧腹股沟右侧大者1.3*0.6cm，左侧0.9*0.4cm，双侧腋窝右侧大者1.5*0.5cm，左侧0.9*0.4cm，腹部CT较之前未见明显变化。

9.13行第四疗程R-CHOP方案治疗。

10.3行PET/CT：淋巴瘤治疗后，肠系膜区见散在小淋巴结，FDG代谢不高，请结合临床；多个胸腰椎、骶椎及双侧髂骨FDG代谢水平不均匀性轻度增高，未见骨质密度明显异常，请结合临床；右肺下叶微结节，FDG代谢不高，建议定期随访观察；双肺条索影、斑片影，FDG代谢不高，考虑慢性炎症/纤维灶。

10.3-2020.1行第四-八疗程R-CHOP方案治疗。

2019.1.9行PET/CT：左腹部腹膜增厚，系膜内多个小淋巴结，代谢水平与本地相仿(较大者直径约0.6cm)，符合疗后改变；视野内骨髓代谢弥漫性轻度增浓，建议结合治疗前旧片与骨穿结果；脾稍大，实质代谢未见异常；双肺索条。

3.19行CT示：与2.22CT比较，右肺中叶及左肺上叶舌段纤维灶，较前未见明显变化；腹部所见较前大致相仿；子宫及双侧附件区未见明显占位性病变。

3.22行美罗华+BEAC方案预处理，4.1回输自体造血干细胞，过程顺利。

2020.1.10超声示：双侧颈部淋巴结增大，左侧大约2.0*0.7cm，右侧大约1.9*0.8cm。

3.13行PET/CT：双侧颈部II-V区及左侧VI区多发肿大淋巴结，FDG代谢增高(右侧颈部为著，截面约1.3*1.4cm,SUVmax17.5)；双侧咽隐窝FDG代谢增高(SUVmax7.3)；双侧扁桃体对称肿大，FDG代谢增高(SUVmax15.0)；考虑淋巴瘤累及，对比前次PET/CT检查病灶为新发，复发可能性大，请结合临床；双肺纤维灶；子宫顶部低密度结节，FDG代谢增高，肌瘤？请结合临床。

3.19(右侧颈部淋巴结)活检示：符合淋巴组织反应性增生，未见明确淋巴瘤累及。免疫组化：CD3部分+,CD20部分+,CD21示FDC网,CD30散在+,PAX-5部分+,Ki-67示生发中心高表达。

目前医院建议R2-GDP或者R2-CHOP方案。

疑问

1、请问主任，目前的情况是否确诊复发？
2、请问主任接下来该如何治疗？麻烦主任给予详细的治疗方案。是否考虑CART？什么时候做合适呢？

答复

1、患者DCBCL：R-CHOP*8，自体干细胞移植后8个月颈、咽部淋巴结再次肿大，穿刺病理：”淋巴组织反应性增生“，建议病理会诊，明确是否为肿瘤复发，同时给予抗肿瘤、抗炎治疗，B超监测淋巴结看是否继续增大，同时检测CMV、EB病毒、咽拭子进行细菌、真菌培养，包括排除TB等。

2、患者初诊时P53 80%，请核实为野生型还是突变型，如是突变型则对化疗易产生耐药，患者已行自体移植，如为移植后不到一年复发，则二线方案效果难以避免再次复发，要加入靶向治疗和CAR-T治疗。
3、如抗炎、抗病毒（包括中医治疗）均无效，淋巴结继续增大，必要时可再次活检，留下标本，如证实为淋巴瘤复发加做二代测序，同时病理加染CD19，CD20，CD22，PD-1，PD-L1等。
4、采集淋巴细胞（明确复发后）后，经减瘤方案后达CR或接近CR，即可进行CAR-T治疗。
5、患者前期仅打过R-CHOP方案，明确诊断后二线方案如：R-EPOCH，R-ICE等均可，但因经过自体移植，骨髓造血脆性较大，要根据血像承受能力调整剂量。


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