男性，61岁，弥漫大B淋巴瘤伴TP53突变九疗后病例分析

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代问诊于2020年3月9日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，61岁
2017年有过几次腹痛,在当地医院未有检查出问题。
2018年12月份腹痛住院按胃病治疗一直未见好转，做了胃镜检查也没有问题。
2019.3.21腹痛入院，检查骨髓细胞学：本次穿刺部位未见典型血液病表现，请结合临床。行PET/CT：左侧腹部小肠多发肠壁增厚，肠管扩张(最厚处约4.1cm)，FDG代谢异常增高(SUVmax22.9)，右侧咽旁间隙、双侧下颌角、双侧胸锁乳突肌深面、纵隔内气管分叉处、右侧肺门、左心膈角、后腹膜、肠系膜间隙、左侧盆壁、双侧髂血管走行多发淋巴结肿大，部分相互融合成团，FDG代谢异常增高，考虑淋巴瘤；右侧扁桃腺区域结节状FDG代谢增高(SUVmax31)，考虑肿瘤浸润可能；脾脏未见明显增大，实质内未见异常密度灶，FDG代谢略增高(SUVmax2.29)，建议随访；双侧甲状腺密度欠均匀，双侧FDG代谢未见异常增高，建议超声密切随访；前列腺增生伴钙化；椎体退变。
3.25腹痛加重，穿刺病理：(后腹膜淋巴结穿刺)B细胞性非霍奇金淋巴瘤伴大片坏死，结合免疫组化考虑为套细胞淋巴瘤。
4.9－5.1给予2周期化疗，美罗华500mg d0,环磷酰胺1.2g d1,多美素50mg d1,长春地辛4mg d1,地塞米松10mg d1-2,泼尼松20mg tid d3-5。
5.20二疗后发烧腹痛入院，肠穿孔行小肠部分切除+粘连松解术；术后病理小肠坏死伴穿孔符合套细胞淋巴瘤，肠旁见异型B淋巴瘤。
6.25胸部CT平扫：两肺感染对照4.29CT图像，两肺感染明显进展，右肺下叶未见显示，两侧胸腔积液吸收，纵隔见稍大淋巴结。
6.25－7.16－8.6－8.26予以四周期IR方案，伊布替尼560mg d1-,美罗华600mg d1。
9.24六疗后评估PET/CT：右侧小肠部分切除术后确诊淋巴瘤，化疗6疗程后复查；术区肠壁未见明显增厚，伴轻度代谢增高，考虑肠道生理性摄取可能，请密切随访；腹腔肠系膜增厚，系膜间隙模糊，腹肠系膜间、腹主动脉旁多发大小不等淋巴结影，部分融合，大者位于右中腹肠系膜区，FDG代谢异常增高，考虑化疗后高肿瘤活性存在，建议治疗后复查，十二指肠球部轻度代谢增高，考虑炎症可能，建议胃镜随访；余全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。（位于右中腹肠系膜区，大小约6.1cm*4.3cm;SUV值25.3）
10.7复旦肿瘤医院病理会诊：倾向弥漫大B细胞淋巴瘤可能，诊断性组织少，请结合临床。
10.8二代基因测序；TP53突变，NOTCH1/2突变，KMT2D突变。
10.21（右下腹肿块穿刺）病理诊断：侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤（备注：弥漫大B细胞性淋巴瘤伴部分Cyclin D1表达首先考虑，必要时专科会诊）。
10.24行后腹膜彩超：主动脉硬化，室间隔偏厚，左室舒张功能减退，二三尖瓣轻度反流；左甲状腺小结节TI-RADS 3类；后腹膜多发淋巴结肿大，大小约5.0*3.7cm。
10.24胸部CT：右肺中上叶炎症，对比前片（10.11大致相仿）两肺少许纤维增殖灶，右肺下叶肺气囊。
10.24给予IRL方案，伊布替尼660mg d1-28，美罗华600mg d1，来那度胺25mg d1-10。
10.30行FISH检测：BCL-6阳性，其他两项C-myc、BCL-2均阴性。
11.20医生口述，B超大小7厘米。考虑疾病进展。11.20与12.16分别给予R-ICE联合伊布替尼方案化疗。
11.21两套切片友谊病理会诊：非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心外活化B细胞起源；散在个别细胞表达CyclinD1。
2020.2.5行B超：双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟未见明显肿大淋巴结。心脏超声：左室舒张功能减低。
肺部CT：右肺下叶背段磨玻璃影，建议隔3~6个月复查；右肺下叶基底段小增殖灶，右肺中下叶慢性炎症、纤维灶。
全腹增强CT：肠系膜根部及腹膜后多发淋巴瘤灶，左肾小囊肿，右侧小肠局部术后改变，前列腺增生伴钙化。
2.6开始予以伊布替尼+R+GDP方案化疗，伊布替尼560mg QD,美罗华600mg d0,吉西他滨1.6g d1 d8，顺铂40mg d1-3,地塞米松30mg d1-4。
2.25行全腹CT：肠系膜根部及腹膜后多发淋巴瘤灶，较前部分稍变小，部分稍增大。请结合临床。
最新CT显示，病灶继续变大。患者出现腹痛。

疑问

1、请问主任，下一步应该如何治疗？麻烦主任给予详细的治疗意见。
2、目前能否去博仁做CART？是否需要隔离？如何预约？

答复

1、患者发病部位属疾病Ⅳ期，骨髓是否有侵犯未提，说明疾病侵袭性高，病理CyclinD1的表达，临床特征与病理兼有了弥漫大B和套细胞的特点，二代测序伴P53，NOTCH1/2突变，KMT2D突变，化疗4次，靶向治疗5次，现疾病进展，属及高危晚期患者。
2、患者曾肺部感染较重。
3、可以考虑靶向治疗+化疗减瘤+CART治疗。
4、可用BCL-2抑制剂+二线方案，（具体剂量需要主管大夫根据患者承受力调整）
5、病理测靶点；CD19,20.22，BCMA,PD-1.
6、在减瘤方案前，分出淋巴细胞。
7、如到博仁做CART可联系胡凯大夫咨询隔离方式，一般外地患者在医院附近隔离二周。


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