女性，67岁，弥漫大B细胞淋巴瘤十疗后病例分析

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代问诊于2020年3月26日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，67岁

病史；高血压3级，极⾼高危、冠状动脉粥样硬化性⼼脏病支架术后，慢性乙肝。
病史：阴道排液伴腹痛10年，左下肢肿痛，于2018.10行腹部增强CT示：胃体及胃窦大弯侧占位，并多发淋巴结肿大，淋巴瘤？肝脏多发低密度灶，考虑囊肿；右肾未见显示，左肾前唇略低密度灶，不除外淋巴瘤可能，请结合临床。行肠镜示：非萎缩性胃炎，胃Ca？胃底溃疡HP-。阴道分泌物检查：过氧化氢阳性，白细胞酯酶阳性，宫颈液基细胞学检查未见上皮内病变或恶性细胞。
2018.10.25左腹股沟淋巴结穿刺：弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源。免疫组化：BCL-2＞80%+,BCL-6+,CD3ε-,CD5-,CD10-,CD20+,CD23-,CD79a+,CKpan-,Ki-67＞
90%+,MUM-1+,C-MYC(40%+),EBER-。胃体、胃底粘膜活检示：弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源。免疫组化：BCL-6+,CD3ε-,CD10-,CD20+,CKpan-,MUM-1+,
C-MYC(20%+),EBER-,BCL-2＞50%+,P53+野生型。
2018.11行双下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜不光滑伴多发细小硬化斑块形成。
11.7骨髓免疫分型：B淋巴细胞未见克隆性异常，骨髓病理：粒红巨三系可见，未见异常淋巴细胞。基因重排：IGH阴性，TCRγ阳性，MYD88-L265P阴性，BCL-2/JH、BCL-1/JH阴性。
2018.11-2019.6给予七个疗程R-CHOP方案化疗，美罗华600mg+吡柔比星60mg+长春地辛4mg+环磷酰胺1000mg+强的松90mg*5，并口服恩替卡韦治疗。
2019.8发现左腿肿物2月，行病理活检示复发：弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心性。免疫组化：CD3-,CD10-,CD20+,CD79a+,BCL-6部分+,BCL-2+,Ki-67约70%+,CD5-,CD23-,
MUM1+。胃镜示：萎缩性胃炎，HP-。
2019.8骨髓象：三系增生。骨髓病理：骨髓增生较低下，粒红巨三系造血细胞均可见，未见异常淋巴细胞增生。骨髓流式：B族细胞群3.13%，成熟淋巴细胞占有核细胞的7.99%。T及NK细胞未见异常表型；B淋巴细胞比例极低，但未见克隆性异常。基因重排：TCRγ阳性。FISH：MYC阴性。
2019.11(左大腿)病理会诊：弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型，非生发中心起源。免疫组化：CD3-,CD10-,BCL-2＞50%+,CD19广泛强+,EBER-,CD5-,MUM-1+,BCL-6-,CD22+,CD20+,
CD21-,MYC＞40%+,PAX-5+,Ki-67(80%+),P53+野生型。后行放疗。
12.16给予二疗程DA-EPOCH方案化疗，治疗后病情仍进展，左侧腹股沟淋巴结增大，左下肢肿胀疼痛。
2020.2.19给予VRR-CAP联合来那度胺方案治疗，美罗华600mg d0+硼替佐米2.1mg d1、4、8+来那度胺25mg d1-21+环磷酰胺1000mg d2+吡柔比星60mg d2+强的松120mg d2-6。双下肢动脉彩超：双下肢动脉内膜不光滑伴多发硬化斑块形成，左侧足背动脉轻度狭窄。
患者未做过PET/CT，期间一直行CT评估，十疗程停药后马上又进展，CT提示左下肢肿胀、腹股沟淋巴结肿大。

疑问

1、请主任出具下一步的治疗方案，针对目前未缓解的情况，是否可以做CART？
2、如果不能做CART的话，还有什么其他治疗方案推荐吗？比如有什么可长期服用的抑制病情的药物以提高病人生存质量吗？

答复

1、患者为双表达淋巴瘤，ki67（90%）（初治病理）身体状态差，合并症多，前期化疗，10疗程基本无效。继续化疗难度较大，尤其对高剂量化疗可能难以承受。
2、建议行二代测序，有针对性的进行靶向药物治疗。
3、如无条件二代测序，可试用伊布替尼+低剂量化疗，或BCL-2抑制剂+低剂量化疗。
4、地西他滨。西达本胺也可试用。
5、患者身体状态差，且有高血压，心脏搭桥史对CART治疗的副反应承受力差，风险较高，如坚持要做，建议；①查目前淋巴细胞数量是否够。②CART靶点CD19,20,22的百分比。③CART有效率（>1年）约30-40%。
6、未见FISH坚持结果，是否为双打击淋巴瘤？
7、患者治疗多疗程未达PR(部分缓解）应属原发难治，耐药DLBCL，无二代测序结果，只能在上述靶向药中试用。


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迪丽努尔

你好