男性，32岁，弥漫大B淋巴瘤CART后进展病例分析

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代问诊于2020年3月7日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，32岁，
2016年2月出现右下腹痛，查CT提示右髂血管旁多发占位、腹膜后及右侧腹股沟淋巴结轻度肿大，右髂部肿块穿刺活检，病理示符合富于T细胞的弥漫大B细胞淋巴瘤，
2016.3.8于上肿会诊结果相同，免疫组化：CD3-,CD68-,CD20+,CD10-,BCL-6弱+,BCL-2+,MUM1-,Ki-67(90%+),CD30-,CD15-,MYC(80%+)；FISH提示无BCL-6、BCL-2、C-MYC基因相关异位；IgH基因重排。2016.2-7行R-CHOP方案6个疗程，中期评估PR。2016.8-9予以ESHAP方案化疗2周，2016.10予以改良BUCY处理，2016-11回输自体外周造血干细胞，MNC:3.95*10E8/kg，CD34:7.5*10E6/kg，移植后1年内未见病情进展。
2019.9出现右侧腹股沟淋巴结肿大，病理活检:富于T细胞的弥漫性大B细胞淋巴瘤,免疫组化：CD20部分+,CD3-,CD5-,ALK-1-,CD79a+,BCL-6少量+,MUM1少量+,Ki-67(80%+),EBER-,
BCL-2-,C-MYC(50%+),CD30-,CyclinD1-,CD10(L)-,PAX5+,CD15-,CD21(滤泡树突网+)。
2019.9.18行增强CT：与2019.1.5比较，后腹膜及左侧髂血管旁淋巴结较前增大、增多；右侧髂窝淋巴结与前基本相似；纵隔、上腹腔及腹股沟区小淋巴结，均与前相似；脾脏稍肿大与前相似；副脾；原右肺下叶炎症已基本吸收。
2019.10.9行PET/CT：食道下段旁、膈角后、腹膜后、盆腔内髂血管旁、右侧腹股沟(SUVmax24.5)、双侧颈部数枚淋巴结(SUVmax11.8)，较大直径为3.0cm，FDG代谢异常增高；脾脏多处局灶性FDG代谢增高(SUVmax8.8)；右髂骨后缘外侧肌间隙内直径0.4cm结节，FDG代谢增高(SUVmax3.7)，所扫骨骼系统多处FDG代谢异常增高(SUVmax21.1)，同层CT未见明显骨质破坏；上述改变考虑淋巴瘤浸润。口咽部淋巴环FDG代谢对称性增高(SUVmax8.6)，考虑炎症或生理性摄取。双侧下鼻甲肥大，鼻中隔轻度偏曲。两侧叶间胸膜上直径小于0.5cm结节，密度较高，右肺上叶少许斑片密度增高影，均未见FDG代谢增高。
2019.10.18加做免疫组化：送检淋巴细胞散在大淋巴细胞CD19弱+,CD22+，诊断为复发。
2019.12.18分子病理检测到TP53突变。
2019.11.20骨穿示，见11.6%成熟淋巴细胞群体，未见异常表达。FISH、IgH、染色体未见明显异常。
2019.11.22予以DAC+FC方案预处理，地西他滨50mg d1-3,氟达拉滨50mg d1-3,环磷酰胺0.56g d1-3。11.27回输CAR-T(靶标CD20+CD19)细胞，11.29回输结束。
2020年1月初开始吃来那度胺，25MG，一天一粒，吃21天，停7天；3.1号开始间隔1天吃1粒。
2020.3.3CT评估：双侧颈部多发肿大淋巴结，部分较前（2019.12.30）增大；腹膜后、双侧髂腰肌前缘、盆腔多发肿块（直径约16mm），考虑淋巴瘤，部分较前进展；脾脏多发病变，较前进展，考虑淋巴瘤浸润；双肺小结节，较前相仿，炎性增殖灶可能，较前大致相仿；胸腰椎多发病变，考虑淋巴瘤浸润。

疑问

根据患者治疗病史，下一步应该如何治疗？请主任给予详细的治疗意见。有没有新的靶向药物推荐，例如PD1，伊布替尼是否可以联合使用？或者考虑二次CART？

答复

患者自体干细胞移植后一年淋巴瘤复发，CART-19治疗3个月余病情进展，属复发难治性淋巴瘤。
建议；
1、重取病理（在SUV最高处或包块进展快处穿刺）①复查病理。②重标CD19,20,22,BCMA,PD-1,PD-L1.③二代测序。
2、根据上述检查结果，靶向药治疗联合序贯CART，后期加靶向药维持。
3、确定患者淋巴细胞是否够采集？
4、PD-1可增加CART存活时间和峰度，最好在CART治疗后用。
5、最好淋巴细胞采集后再上靶向药，可根据测序结果定，未出结果前不可以试用伊布替尼。


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