老年DLBCL不良预后分析：TMTV与ECOG评分

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弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的发病率随着年龄增长，同时由于各种原因，年龄是DLBCL的独立预后不良因素。

老年患者总体治疗效果和生存率不佳，约三分之一的老年DLBCL患者会在一线诱导治疗后的2年内复发或者进展为难治，同时，老年患者一旦R-CHOP方案诱导失败后常常难以选择补救措施。因此，需要优化一线治疗策略、用以预防或者延缓R-CHOP免疫化疗后的复发，初始治疗前的风险评估和分层治疗尤显重要。



REMARC前期研究表明，在650名年龄≥60岁、对R-CHOP有完全或部分反应的DLBCL患者中，来那度胺维持治疗组与安慰剂组相比PFS明显延长，提示，对于老年DLBCL患者，来那度胺联合治疗可能可以纠正年龄带来的不良预后。






•来那度胺维持治疗取得PFS获益的机制，可能更依赖于其免疫调节作用
•来那度胺维持较大可能并不通过直接肿瘤杀伤来起效，而是依靠免疫调节
•无论GCB和ABC分型，均可通过来那度胺维持治疗获益
•虽然中位随访52个月时，两组间的OS无差异，但是从疾病进展分析，如果尽可能获得较长的PFS，则患者有大概率治愈可能

在REMARC第3期研究中，进一步分组，分析了基线时高总代谢肿瘤体积（TMTV）对老年DLBCL患者的预后影响。

REMARC研究入组的650名患者中有360例进行基线PET/CT检查，最终入组301名可进行TMTV测量的基线PET/CT患者，其中155例来那度胺维持治疗，146例为安慰剂对照组。



高TMTV（>220cm3）与ECOG PS≥2、III-IV期疾病、较高的aaIPI、IPI和NCCN-IPI评分、更多的结外部位累及、LDH和β2微球蛋白升高以及白蛋白降低显著相关。

高TMTV（>220cm3）的159例患者的预后明显比低TMTV的142例患者差：PFS HR，2.3（95%CI，1.5-3.5；P=.0002），OS HR，3.3（95%CI，1.8-6.2；P=.0001）。对于高TMTV和低TMTV，4年PFS分别为56%和82%，4年OS分别为74%和92%。

在此项研究分组中，未发现GCB亚型（n=91）和非GCB亚型（n=101）对PFS或OS影响; BCL2≥70%（n=76）的患者4年的PFS为58%，而BCL2<70%（n=18）的患者为89%（P=0.0496）,但未观察到对OS的显著影响，未发现MYC过表达对预后影响。

在单变量分析中，Ann-Arbor分期、LDH水平、β2微球蛋白、治疗时间和白蛋白与PFS或OS均无关。在IPI组分中，只有ECOG PS≥2与PFS（HR，2.3；95%CI，1.4~3.7）和OS（HR，2.5；95%CI，1.4~4.4）显著相关；IPI评分3-5与PFS（HR，1.8；95%CI，1.1-3.1）和OS（HR，2.9；95%CI，1.3-6.4）均显著相关；NCCN-IPI与低OS显著相关，但与PFS无关。

在多变量分析中，有3个因素与更差的PFS相关：TMTV>220（HR，2.1）、安慰剂维持（HR，1.5）和ECOG PS≥2（HR，2.0）。只有2个因素与更差的OS独立相关：TMTV>220（HR，3.1）和ECOG（HR，2.2）。


PFS 的单变量和多变量分析


OS的单变量和多变量分析

组合变量（TMTV和/或ECOG-PS）对PFS和OS有显著影响。无任何危险因素（TMTV≤220，ECOG<2）的患者生存最好，4年PFS为82%，1个危险因素（TMTV>220或ECOG≥2）患者为63%，2个危险因素（TMTV>220和ECOG≥2）患者为41%。无危险因素患者的4年OS为94%，而1个危险因素患者为79%，2个危险因素患者为59%。


TMTV结合ECOG-PS对PFS和OS影响

结论
& PET/CT基线检测TMTV数值显著影响老年DLBCL患者的PFS和OS，与是否选用来那度胺维持治疗无关
& 虽然GCB/非GCB亚型以及MYC表达与TMTV/生存率无关，但BCL2>70%影响PFS
& 多变量分析确定基线TMTV和ECOG-PS与PFS和OS独立相关
& 即使对P-CHOP有良好治疗反应的患者，基线高TMTV也是一个强有力的预测PFS和OS的指标
& 可以将TMTV与ECOG-PS结合，确定老年DLBCL的高危人群

部分参考文献：
High total metabolic tumor volume at baseline predicts survival independent of response to therapy. Blood, 2020.