男性，33岁，弥漫大B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

之家服务中心

什么是代问诊：帮助办理专家问诊

代问诊于2020年2月5日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，33岁
2019.8.10开始出现右侧胸背刺痛，无胸闷气促，呼吸困难等不适；
8.11胸部CT平扫；1、双肺纹理稍增多，紊乱，右肺上叶前段见小点状致密影，边缘清楚，多考虑增值性病灶，建议随访复查；2、纵隔内见肿大淋巴结，右侧胸膜腔少量积液；
9.10出现双下肢麻木，逐渐行走困难；入院检查胃镜示；烂性胃及十二指肠球炎；
9.13脑脊液生化；葡萄糖2.7mmo1/L,氯127mmo1/L,脑脊液蛋白定量2604mg/L9.14脑脊液免疫球蛋白检查；脑脊液免疫球蛋白G；369.00(参考值0-34);脑脊液免疫球蛋白A(参考值0-5.0)脑脊液免疫球蛋白M2.66（参考值0-1.3）
9.15胸部CT平扫；1、纵隔及右肺门占位，建议临床详查；2、右肺上叶前段炎性微结节，直径约3mm，其余双肺叶未见明显异常；3、双肺下叶基底段少量实变灶；
9.17全颅脑平扫MR;1、胸3-5椎体平面椎管内髓外占位，多考虑神经源性肿瘤，请结合临床相关检查；2、右侧基底节区陈旧梗死灶，颈椎MRI平扫未见异常；
9.18全麻下，椎管减压，胸椎管内肿瘤切除，胸椎钉棒系统内固定术；切除脊椎管内肿物病理示；（椎旁，椎板及椎管内硬膜外）弥漫大B细胞淋巴瘤，非GCB型；注基因重排检测提示B细胞克隆性增生；9.25补做免疫组化Ki67(90%)9.30FISH检查；BCL-6基因断裂分离检测结果阳性；余两项BCL-2 C-MYC阴性；10.28北京友谊病理会诊；非霍奇金弥漫大B细胞淋巴看，生发中心外活化B细胞来源；
9.25开始给予第一疗程R-E-CHOP方案化疗；化疗期间行4次腰穿鞘注（阿糖胞苷50mg+甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg）
9.26PET/CT示；1、胸椎术后，第3-5胸椎见金属内固定显示，相应椎体见代谢增高，考虑淋巴瘤活性存留。第二胸椎棘突后方软组织片状代谢增高，多考虑术后改变。2、右上纵隔内，气管下段，左右主支气管周围，隆突下，右肺门多发淋巴结肿大伴代谢增高；胃小弯，右中下腹肠系膜多发淋巴结肿大伴代谢增高，右侧闭孔内肌条片状稍低密度影伴糖代谢增高；考虑淋巴瘤；3、双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液；（胃小弯最大SUV22.8，肠系膜SUV19.1）
9.26、10.9两次脑脊液流式示；该脑脊液标本未发现符合DLBCL免疫分型特征的细胞浸润，请结合其他检查和临床进一步明确诊断；
10.15第二疗程化疗；利妥昔单抗700mg d0+甲氨蝶呤6.5g d1+替莫挫安280mg d1-5;化疗期间3次腰穿鞘注；10.31第三疗程R-E-CHOP
11．19三疗后PET/CT；淋巴瘤化疗后，对比9.26PET;1、T3-5呈术后改变，内见金属内固定物影大致同前，T3椎体右侧软组织稍增厚，伴糖代谢增高，现纵隔内仅气管隆突下及右肺门见小淋巴结显示，伴糖代谢增高，上述考虑淋巴瘤治疗后少部分活性存留（Deauville评分4分）2、现双肺上叶见少许渗出，右肺上叶及左肺下叶见多个结节，未见糖代谢增高，建议随访，左侧胸膜稍增厚；
10.1-11.19；服用来那度胺+阿卡拉布替尼，后因担心服用来那度胺可能导致更多骨髓抑制现象，怕影响CHOP方案的使用而停药；  
11.20、12.10．20201.1分别行第四、五、六疗程化疗；大剂量甲氨蝶呤+R-E-CHOP方案化疗；2020.1.23行一次单美治疗。2020.1.23号服用来那度胺+阿卡拉布替尼。
2020.1.22PET：与2019.11.19比较，1.第3-5胸椎椎体金属内固定影，现第四胸椎椎体右缘软组织增厚伴代谢高，现纵膈及双肺门多发淋巴结肿大伴代谢增高，病灶较前增多，增大，代谢较前增高，上述征象考虑淋巴瘤治疗后较前进展，Deauville5分；

疑问

1、目前病灶出现进展，下一步建议如何治疗呢？ 麻烦主任给予治疗意见。（计划来北京治疗，到北京以前，会遵照主任意见继续治疗。）
2、疫情过去，能否收治此患者呢？

答复

患者经过6次化疗，其中包块大剂量MTX+CHOPE方案，因此患者属于对化疗不够敏感，建议；
①有条件重取活检，进行CD20,CD19,CD22,PD-,PD-L1,CD5.p53,CD30,等标记，BCMA.
②新取标本进行NGS测序。

③目前化疗（取病理标本后）可采用地西他滨+BCL-2抑制剂（从10mg/日吃起）+减量，R-EPOCH（也可不加R）
④化疗前最好采集淋巴细胞，能采干细胞更好，(以备之后CART之用，因化疗及靶向药后淋巴细胞属容易过低，失去做CART的机会)
因不了解患者具体情况，化疗剂量请当地大夫调整。



点击：我也要代问诊