男性，34岁，弥漫大B细胞淋巴瘤二疗后病例分析

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代问诊于2020年2月5日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，34岁
2019.11.5甲状腺肿物，行超声检查所见：甲状腺弥漫性病变伴低回声区形成，建议行穿刺排除淋巴瘤可能。右侧最大2.9*1.4cm、左侧最大3.5*1.5cm。
2019.11.7行增强CT诊断：两侧甲状腺形态增大伴多发结节状、斑片状低密度灶；两侧颈部散在小淋巴结。
2019.12.2甲状腺穿刺活检：考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化:CD20+,PAX5+,CD10+,Kappa/lamda(欠满意),Bcl-6+,Bcl-2+(约50%),MUM1-,MYC+(约30%),P53+(约10~20%),
EBER-,cyclinD1-,MNDA-,CD21-,CD5-,CD43-,Ki-67+(约70~80%),上皮细胞AE1/AE3+。

2019.12.9行PET/CT：淋巴瘤，甲状腺浸润(SUVmax=3.7~10.0)；前列腺进入可能性大(SUVmax=24.9)；两上颈淋巴结侵犯可能(SUVmax=5.1~6.9)；左侧枕叶低密度灶，未见FDG代谢异常增高，请结合MR。
2019.12.15头颅MRI检查:增强未见明显异常；盆腔CT检查:前列腺增大伴边缘结节状突起。
2019.12.30 骨髓细胞：增生骨髓象，粒红二系增生均明显活跃，请结合临床观察；骨髓病理：极少量骨髓组织，三系造血细胞存在，另见较多炎性渗出物。
2020.1.8 左/右侧前列腺穿刺活检：弥漫性大B细胞淋巴瘤。
2020.1.22 FISH检测：（8q24） (c-myc):-,即无c-myc基因相关易位。
2020.2.1 甲状腺超声：甲状腺双侧叶无回声：胶质潴留可能(TI-RADS分级：2级)；左侧颈部低回声：请结合临床。
2020.2.1前列腺MR检查：右侧外周带信号不均，请定期复查。
2019.12.30和2020.1.20行R-CHOP方案：美罗华：700mg，环磷酰胺：1.4g，长春新碱：2mg，盐酸多柔比星：90mg，强的松：一次10片bid。

疑问

1、基于我的情况，目前标准的RCHOP方案是否合适？
2、是否需要做中枢预防？前两疗没有做，如果建议做，是否可以在三疗后？
3、是否建议做二代基因测序？
4、 结合二疗后十天所做的甲状腺彩超和前列腺核磁报告，目前治疗的效果如何？
5、关于疾病的治疗，是否有其他的建议？有什么需要注意的地方？

答复

1、患者病理BCL-2,BCL-6阳性，C-MYC30%，虽不够诊断三表达标准，因30%与40%接近，且不一定为代谢最高点，所以化疗建议按三表达对待，ki67(70-80%较高）目前R-CHOP治疗，建议至少上调2-3个R-EPOCH方案。
2、建议做中枢预防，12月9日PET/CT示左枕叶低密度灶，如排除中枢其他病变，可考虑化疗期间鞘注，如脑脊液正常，预防4-6次。
3、如有标本，最好行NGS。
4、第三疗程前复查PET/CT，B超受人为和技术影响太多，不作为评估指标。
5、根据NGS结果，判断是否需要自体移植等，因尚无PET/CT或CT评估，目前无法判断是否CR。




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