男性，55岁，侵袭性B细胞淋巴瘤移植后疑复发病例分析

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代问诊于2020年3月25日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，55岁

既往史；II型糖尿病。
2019.4.12“窦小溃疡、窦后”粘膜固有层异型细胞增生、浸润，考虑侵袭性B细胞淋巴瘤，免疫组化：CD20+,Ki-67(95%+),CK-,P53-。骨髓病理：细胞数目、形态及分布未见异常，免疫组化显示淋巴细胞、浆细胞数目不增多，未见到B细胞淋巴瘤累及骨髓证据。免疫组化：CD235a+,MPO+,CD61(巨核细胞+),CD34-,CD20少数+,CD79a少数+,CD3少数+,CD10-,
CD56-,Cyclin-D1-,Ki-67约50%+,TdT少数+,CD138少数+,EMA-,CD117少数+,CD5少数+,CD23-。特殊染色：网染(MF-1)，铁染色+，刚果红-。
4.23病理会诊：考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，NON-GCB。免疫组化：CD23-,CD3(间质T细胞+),CD20弥漫+,CD5(间质T细胞+),CD79a弥漫+,CD68组织细胞+,BCL2弥漫+,BCL6(30%弱+),Cyclin-D1-,MUM-1(90%+),Ki-67(80%+),CD21-。基因检测：未检测到BCL-2、BCL-6、MYC结果为阴性。
4.19行PET/CT：提示为淋巴瘤累及胃窦及全身多处,左侧锁骨区(大者约1.8*1.3cm,SUVmax12.5)、腹腔及腹膜后(大者约3.5*2.3cm,SUVmax17.2)淋巴结，椎管未见明显累及征象；左肺上叶慢性炎性结节可能，请随访；左肺上叶慢性炎性结节可能，请随访。
4.23行第一疗程R-CHOP方案治疗，美罗华0.6g d1+CTX 1.3g d1+VDS 4mg d1=表柔比星120mg+Pred 100mg d1-5。
5.14、6.5、6.25、7.27、8.17行第二-六疗程R-CHOP方案治疗，剂量同上。
7.16四疗后行PET/CT：原左侧锁骨区病变淋巴结消失，胃窦部病灶较前糖代谢减低，腹腔及腹膜后病变淋巴结(大者约2.8*2.7cm,SUVmax9.7)较前数量明显减少、径线缩小、糖代谢减低，提示化疗有效，请结合临床；新增两肺炎症；余与前相仿。
9.17六疗后行PET/CT：腹腔、腹膜后淋巴结较前增多、增大，糖代谢较前增高(大者2.9*2.1cm，
SUVmax14.7)，肿瘤代谢活跃，请结合临床；两肺炎症基本吸收；余处与前相仿。
9.18行全身增强CT示：颈部未见明显异常；两肺微小炎性结节，两上肺轻度气肿，右下肺少许慢性炎症，随访；胃窦壁受累，腹腔及后腹膜多发肿大淋巴结，请随访，双肾微小囊肿。
9.19行二线第一疗程ICE联合来那度胺方案治疗，IFO 2.89g d1-3+卡铂515mg d2+VP-16 0.173 d1-3+来那度胺25mg d1-7。
10.30全身增强CT示：颈部未见明显异常；两肺微小炎性结节可能大，两上肺轻度气肿，右下肺少许慢性炎症，随访；胃窦壁稍增厚，腹腔及后腹膜淋巴结肿大，部分较9-18缩小，请随访，双肾微小囊肿。
10.31行二线第二疗程ICE联合来那度胺方案治疗，剂量同上。
11.20行IFO+VP-16方案动员，IFO 8.65g d1+VP-16 0.34g d1，后行外周血干细胞采集。
12.17行增强CT示：右侧颌下淋巴结肿大，口咽软组织增厚；两肺炎性小结节可能大，请随访；两上肺轻度气肿，右下肺少许慢性炎症。
12.18行BEAM方案化疗，司莫斯汀500mg d6+VP-16 370mg d5-2+阿糖胞苷740mg d5-2+马法兰250mg d1。12.25进行自体干细胞回输。
2020.3.21移植后行PET/CT：胃小弯旁淋巴结较前缩小、糖代谢减低，腹膜后部分病变淋巴结较前增大、糖代谢增高(大者约3.2*2.2cm,SUVmax22.1)，部分较前缩小，糖代谢减低；可疑两肺淋巴瘤累及，炎症不除外，请结合临床；原胃窦部糖代谢轻度增高灶消失；余与前相仿。

疑问

目前中山医院建议采用Gemox方案联合美罗华，后续考虑CART。
1、根据患者情况，请主任出具下一步的治疗方案?
2、此类型预后如何？

答复

1、会诊病理BCL-2弥漫阳，ki-67(80%),未测C-MYC表达，若阳性，则为双表达，若阴性，则上述两点为不良预后，临床；胃多处肿瘤累及，伴全身多发淋巴结肿大，ⅢE-Ⅳ期，化疗R-CHOP×6,ICE×2，预处理后行自体移植，3个月后部分淋巴结增大，SUV22.1.可疑复发，如病理活检确诊=复发，应属难治复发病例，治疗难度较大。
2、建议；
⑴从腹腔SUV值高，淋巴结增大处穿刺活检。
①病理复诊。
②NGS.
③加染CD19,CD20,CD22,BCMA,PD-1,PDL-1.
⑵根据测序结果→靶向药选择。
⑶CART治疗。
⑷序贯CART或靶向药维持。
3、当地医院提议也可行，但建议穿刺检测后系统规划后续治疗。


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我老公50岁，高级别淋巴肿瘤双打击，干细胞移植准备中，坚持