男性，55岁，弥漫大B双表达淋巴瘤五疗后病例分析

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代问诊于2020年3月24日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

男性，55岁。

2019.9.5因发现腹腔包块5天，乏力消瘦5月余，体重下降约10kg，行CT示：右侧中下腹腔占位，病灶周围及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑肠道来源恶性肿瘤；左肾小囊肿；前列腺钙化；盆腔少量积液。2019.9.18右半结肠根治性切除术+腹腔粘连松解术，病理示：(升结肠)高级别淋巴瘤，结合免疫组化考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心外起源。免疫组化：CK-,CD3-,CD7-,S100-,CD21-,CD10-,CD5-,CD30-,Ki-67约90%+,CD79a++,CD20+++,

BCL6+,BCL2约20%+,MUM1+,MYC+,EBER-。(右半结肠)病理示：弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心外起源。免疫组化：CD20+,CD3-,CD21-,Ki-67约90%+。

二代基因测序：检测到TP53、V2M、CD79B、EGRI、IGLL5、KANSL1、PAX5、PIM1、PTPRD、RELN、UNC13D突变。

10.16行PET/CT：左肺多发条片及结节(大者范围约2.2*1.0cm,SUVmax10.6)，左肺门及纵隔多发淋巴结(大者约1.9*1.7cm,SUVmax11.1)，右肾后缘小结节(直径0.5cm,SUVmax3.0)，腹盆腔、腹膜后及右侧髂血管旁多发条片、结节及淋巴结(大者约4.8*3.4cm,SUVmax19.7)，右侧第10侧肋及第11后肋下缘软组织内稍低密度灶(大者约3.9*1.7cm,SUVmax15.7)，葡萄糖代谢不同程度增高，符合淋巴瘤多发累及表现；双肺散在小结节，葡萄糖代谢未见增高，随访；双上颌窦炎，甲状腺密度欠均匀；左肾上腺增粗，葡萄糖代谢稍高，随访；右肾集合系统及输尿管上段扩张积液；膀胱结石，前列腺增生伴钙化，盆腔少量积液；脊柱退变，L4锥体前滑脱。

10.17骨髓病理：造血组织增生稍低下，未见异常淋巴细胞浸润。骨髓流式：分析见0.48%的B淋巴细胞群体，表型未见异常。骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红巨核三系均增生活跃，中性分叶核粒细胞比例明显增高，外铁：++，铁粒幼：1/50。

10.30一疗前胸部CT示：两肺多发实性结节，较前明显增多、增大，随诊；腹膜后肿大淋巴结；右侧腹壁皮下软组织结节、右侧膈肌结节，考虑转移。

11.7行R-CHOP第一疗程方案化疗，美罗华600mg d0+环磷酰胺1.1g d1+艾达生90mg d1+长春地辛4mg d1+强的松45mg bid d1~5。

11.26一疗后胸部CT：左肺少量炎症，伴上叶尖后段支气管轻度扩张，较前片(10.30)吸收，请结合临床；左肺、左侧胸膜局部轻度增厚，心包少量积液；双肾周结节影，较前片减少；肠管内致密线影，腹壁切口影，请结合病史。

11.29、12.24、2020.1.15行R-CHOP第二-四疗程方案化疗，剂量同上。

12.2二疗后胸部CT示：左肺上叶斑片影，较前片范围略增加，请结合临床；右肺小结节，随访；左肺胸膜局部轻度增厚，心包稍增厚；双肾周结节影，较前片缩小；肠管内致密线影，腹壁切口影。

1.14三疗后胸部CT示：左肺上叶斑片影、伴内支气管扩张，较前片大致相仿；左肺下叶多发实性结节，较前体积增大，请结合临床；右肺小结节，随访；左侧胸膜局部轻度增厚，心包前缘局限性增厚；肠管内致密线影，右侧腹外斜肌肿胀、增厚，请结合临床。

2.17行PET/CT：双肺下叶结节，肝右叶占位，腹腔及腹膜后数枚占位及淋巴结，右侧胸腹壁占位，葡萄糖代谢不同程度增高，考虑淋巴瘤多发累及，与前片相比，右肺结节及肝右叶占位较前新发(范围约6.6*4.3cm,SUVmax35.6)，右胸腹壁病灶范围较前增加，左肺、左肺门、纵隔、腹盆腔、腹膜后及右侧髂血管旁多发病灶部分葡萄糖代谢恢复至正常范围，部分较前缩小伴葡萄糖代谢减低，部分较前增大伴葡萄糖代谢增高，考虑疾病进展；左肺上叶斑片，腹盆腔脂肪间隙散在条片及淋巴结(部分淋巴结稍大)，葡萄糖代谢未见增高，考虑治疗后改变，随诊；肝内胆管扩张，胆囊体积增大，胰管扩张，胰腺葡萄糖代谢轻度增高，建议除外梗阻性胰腺炎；甲状腺密度欠均匀；双肺散在小结节，葡萄糖代谢未见增高，随访，双肺少量索条；脾脏可疑小片低密度灶，葡萄糖代谢未见增高，必要时请结合增强扫描，左肾上腺增粗，葡萄糖代谢稍高，随诊；乙状结肠及直肠部分节段葡萄糖代谢增高，炎性或生理性摄取可能，请结合临床；前列腺钙化；脊柱退变，L4锥体前滑脱。

2020.2.23胸部CT示：左肺上叶斑片影，伴内支气管扩张，较前片大致相仿；两肺多发斑片、结节，右下肺病灶为新发，左下肺结节明显增大；心包前缘局限性增厚；右侧腹外斜肌肿胀、增厚，较前片大致相仿；胆囊肿大，肝内胆管明显扩张；肝右叶可疑密度减低，建议进一步检查；双侧肾前筋膜增厚；右侧第2肋骨岛可能。

3.1行第五疗程R²+DHAP方案化疗。

3.5胸部CT示：左肺上叶斑片影，伴内支气管扩张，较前片(2.23)大致相仿；两肺多发斑片、结节，较前片缩小；心包前缘局限性增厚；右侧腹外斜肌肿胀、增厚，较前片大致相仿，建议结合超声或MR进一步检查；胆囊肿大，肝内胆管明显扩张；肝右叶低密度灶，较前片增大，建议进一步检查；双侧肾前筋膜增厚；右侧第2肋骨岛可能。

3.9腹腔磁共振：肝脏右叶、右侧腹外斜肌占位，结合病史，考虑淋巴瘤复发转移；腹腔内及腹膜后肿大淋巴结；右侧腹壁软组织肿胀；肝脏小囊肿，右肾小囊肿；胆囊轻度肿大，胆囊窝少量积液；双肺结节，请结合胸部CT检查。

化疗第一、二疗程后肺部结节几乎没有了，但四疗前胸部CT显示肺部又有结节。

目前化疗后一周右侧腹膜后肿块有所减小，一周后感觉又变大了，现在患者状态皮肤黄，小便黄，巩膜黄，人很疲乏。医生考虑黄疸重，建议做胆管支架引流胆汁，目前做了肝部穿刺，排除第二肿瘤可能，报告还未出。

疑问

1、针对患者现状，请主人出具一个合理的治疗方案？

2、主治说CD19为个别阳性，不适合做CART治疗，请问主任是否可以还考虑CART？

3、多个基因突变，请问主任此类型预后如何？

答复

1、患者DLBCL，非生发中心起源，Ⅳ期伴结外病变，病理双表达，ki67（90%），基因检测TP53,CD79B，PIMI等均为预后不良因素，化疗2疗后肿瘤有能减小，3疗后又开始增大，说明肿瘤进展，属原发耐药性淋巴瘤，预后较差，治疗难度大。

2、建议；

⑴重新穿刺取病理，测CD19,CD20,CD22,BCMA,PD-1,PD-L1寻找CART靶点，根据各自表达的百分百选择CART靶点。

⑵可选伊布替尼或BCL-2抑制剂+GDP方案实验性治疗，有效则尽快进入免疫治疗（CART）

⑶也可靶向治疗+化疗（GDP或EPOCH）减瘤→自体移植→CART，总之，没有维持方案，只能实验性治疗。

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