女性，34岁，高级别B细胞淋巴瘤六疗后病例分析

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代问诊于2019年10月09日 北京大学第三医院 克晓燕 门诊
病史

女性，34岁

病人怀孕34周产检白细胞低，36周产检白细胞低乳房肿胀

3月22日乳房穿刺病理检查示：高级别B细胞，分子病理：EBER(-)        ，免疫组化结果：CD20(+).CD10(+).BCL+6(+).C-MYC(80%+).KI67(90~100%+),TDT,CYCLIND1,MUM-1  BCL-2  CK  CD56  GATA3  CD3  CD5均为阴性。FLSH基因检测未断裂。

3月26日剖腹产由产科转血液科。

3月29日第一疗程R-EPOCH  具体：美罗华600mg  d0 ，依托泊甘80mg  d1-4；长春地辛1m g  d1-4；脂质体40mg  d2；地塞米松15mg  d1-5；环磷酰胺1.2 g  d5。

4月1日PET淋巴瘤累及双侧乳腺，腹盆腔（较大者最大截面积约9.1*14.8CM）及全身骨髓。

4月2日行骨髓穿刺和流式检查：患者骨髓中淋巴细胞比例偏低有核红细胞比例增高占有核细胞的61.1%；淋巴细胞各群比例如上；B淋巴细胞未见克隆性异常，T淋巴细胞未见克隆性异常，请结合临床。4月8日病理:骨髓增生正常，例红比例减低粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，红系增多，各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞可见略增多随机散在分布，分叶核为主，少量成熟淋巴瘤细胞，浆细胞在分布。

4月22日腹部彩超大小约9.5*3.9*8.3CM（对比PET明显缩小）

4月23日第二疗程R-EPOCH剂量同上疗程；5月17日第三疗程R-EPOCH剂量同上疗程

5月18日腹部彩超大小约8.4*2.7*5.0 CM（对比上次有缩小）

5月31日北肿病理会诊为高级别B细胞        

6月3日PET：原腹盆腔肿块明显缩小为2.85*4.39CM ,SUV3.0 ,疗效PR。

6月5日第四疗程R-DHAP具体：阿糖3.1g，地塞米松170mg ，顺铂240 mg，

6月13日行弥漫大B基因二代测序6月29日第五疗程R-DHAP具体同上.

7月22日腹部彩超未查出肿块。

7月19日CTX动员（大剂量环磷酰胺）；7月28日入院采干采三天  没有CD34；8月16日第六疗程R-EPOCH剂量同之前，8月29日入院用普乐沙福采干成功，

9月17日PET：淋巴瘤治疗后与20190603本院PET比较：原腹盆腔肿块较前明显缩小约为3.05*2.01CM（原2.85*4.39CM），局部代谢较前增高SUVmax7.39  SUVav5.03（原SUVmax3.0 SUVav1.67），双侧乳腺增厚腺体较前变薄，代谢较前减低SUVmax1.95  SUVav1.1（原SUVmax2.1  SUVav1.7），原腹盆腔病灶较前缩小，仍有较高代谢活性，双侧乳腺较前变薄，代谢较前降低，必要时病理检查。

9月22日第七疗程R-DA-EPOCH具体为美罗华600mg  d0 ，依托泊甘80mg  d1-4；长春地辛1m g  d1-4；多柔比星18mg  d1-4；地塞米松15mg  d1-5；环磷酰胺1.2 g  d5。

9月28日全泌尿系/输尿管/CT平扫+增强：右下腹腔髂血管旁不规则占位（医生告知尺寸2*2*3CM），伴周围腹膜网膜增厚，请结合临床。

疑问

1、由于六疗后PET，腹盆腔肿块还有残余，并且代谢增高，主治建议一个EPOCH后直接自体移植，是否可行？移植前是否还要做其它检查，如不移植是否还有其他方法？

2、六疗后PET代谢增高，是否进展？我们是乳腺穿刺，腹腔是否再取病理？

3、这EPOCH方案为固定量用药剂量是否足量，病人155高，61.8公斤。

4、是否考虑放疗？移植前还是移植后呢？

5、自体移植后如还有病灶需怎么处理？

答复

1、 患者C-MYC高表达，Ki-67 90-100%，伴MYC突变，临床可按Burkitt的方案分析。

2、 目前6疗后PET仍有残留，可先分血采干，采干后可行高剂量MTX 2周期。

或病理加染CD19、CD22、PD-1、PD-L1，行CART治疗，CR后行自体干细胞移植。

3、 中枢预防。

4、 移植后如仍有微残，可行第二靶点CART。

5、 治疗全结束后再考虑是否需要放疗。

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